3/21 定例理事会・監査会 参加確認票
行事名：令和4年度　定例理事会・監査会（令和5年3月21日）

本フォームは、参加者確認票（兼　健康チェックシート）です。本フォームは回答後の再編集が可能です。
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氏名 *
電話番号 *
■検温記録
■直近7日間の検温記録を下記に記入してください　＊単位は℃
平熱 *
3/15
3/16
3/17
3/18
3/19
3/20
3/21
直近2週間の体調及び状況についてお答え下さい

1)平熱をこえる発熱 

 *
Required

  2）咳、のどの痛み、鼻水、鼻詰まりなどの症状

 *
Required

  3）だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）

 *
Required

  4）嗅覚や味覚の異常

 *
Required

 5）頭痛や腹痛

 *
Required

6）体が重く感じたり、疲れやすい等

 *
Required

 7)  同居家族や身近な人に感染が疑われる人

 *
Required

8)  新型コロナウイルス感染症「陽性」とされた方と濃厚接触がある、もしくは自信が「陽性」療養期間だった

 *
Required
注意事項
＊体調の項目1)-8)に「ある」にチェックが入った方で感染の心配がある方や、当日の体調に不安がある方は参加をお控え下さい。
＊万が一、参加中に体調不良になった場合はすぐに役員・係員にお伝え下さい。
＊本行事で新型コロナウイルス感染発生の疑いが生じた場合、必要に応じて保健所等の公的機関へ情報提供し、感染拡大防止策を講じることをご了承下さい。
＊このチェックシートは新型コロナウイルス感染拡大防止対策以外には使用いたしません
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