Nombre *

Edad *

País de residencia (Para ahora este servicio esta disponible solamente en México y Brasil) *

Dirección completa para calcular costo de envío *

¿ Cómo llegaste a Yo Soy Gaia ? *

Entiendo que esta consulta tiene un costo de $25 USD e incluye 3 llamadas y la creación de una formula personalizada. *

Entiendo que el costo de esta consulta no incluye la mezcla de hierbas y que esta será preparada y enviada por una Formuladora oficial de Yo Soy Gaia en mi país. Al recibir los datos, pagaré las hierbas directamente con la formuladora de mi pais, junto con el costo de envío. *

Entiendo que si vivo dentro de México el costo de las hierbas será 400 pesos más 60 pesos de envío. Si vivo dentro de Brasil, el costo de las hierbas será 90 reales y el envío será confirmado por la formuladora una vez que le doy mi dirección *

Una vez recibida mi mezcla personalizada, me comprometo a seguir el protocolo indicado por Yo Soy Gaia durante los 3 meses del tratamiento ya que solamente siguiendo el tratamiento podre ver cambios. *

La razón de tu consulta *

1) ¿ Actualmente tienes cualquier de las siguientes enfermedades o disfunciones menstruales/ginecológicas ? *

Si respondiste "otro" arriba, por favor danos detalles aquí

2) ¿ Estás embarazada o intentando concebir en este momento? *

3) ¿ Estás lactando ? *

4) ¿ Qué método anticonceptivo usas? *

5) ¿Tomas medicamentos de manera regular? *

Si tu respuesta a numero 5 es afirmativa, describir cuáles y su uso

6) ¿Qué tipo de protección femenina usas? *

7) Altura (cm) *

8) Peso (kg) *

9) ¿ Has tenido dificultades en quedarte embarazada ? *

Si tu respuesta a numero 09 es afirmativa, por favor dar detalles:

10) ¿ Estás recibiendo tratamiento de fertilidad en este momento? *

Si tu respuesta a numero 10 es afirmativa, por favor dar detalles:

11) ¿ Has tenido un aborto espontáneo o provocado? *

Si tu respuesta a numero 11 es afirmativa, por favor compartenos hace cuando sucedió esto.

12) Si eres cíclica, ¿cuántos días dura tu ciclo menstrual?

13) Si eres cíclica, ¿cuántos días aproximadamente dura tu sangrado?

14) Si eres cíclica, describe el COLOR de tu flujo menstrual *

15) Si eres cíclica, describe LA CONSISTENCIA de tu flujo menstrual

16) Si eres cíclica, describe LA CANTIDAD de tu flujo menstrual

17) Si eres cíclica, ¿sufres cólicos, dolores abdominales o calambres menstruales? *

18) Si eres cíclica, ¿ves manchas color café al principio o al final de tu menstruación?

19) Si eres cíclica, ¿sangras fuera de tus días de menstruación?

Si tu respuesta a numero 19 es afirmativa, por favor dar detalles debajo.

20) Si eres peri-menopáusica, describe tu sangrado en cuanto a DURACIÓN, FRECUENCIA, CANTIDAD, COLOR y CONSISTENCIA.

21) Estás en la época de post-parto en este momento? *

22) ¿Tienes un DIAGNÓSTICO MÉDICO? : *

Si tu respuesta a numero 22 es afirmativa, por favor dar detalles debajo. Describe debajo tus síntomas, frecuencia y desde cuando tienes el problema/la disfunción que describes:

23) ¿Eres alérgica a alguna hierba? *

Si tu respuesta a numero 23 es afirmativa, por favor dar detalles debajo.