Formulario para agendar una consulta personal y recibir una formula personalizada para vaporizaciones vaginales
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ninguna de las opciones arriba
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Para ofrecerte el mejor servicio posible y aprovechar del tiempo de la consulta al máximo, este cuestionario pre-consulta es bastante detallado y requiere de tu tiempo para completar, Antes de empezar, te pedimos que revisas el protocolo debajo. Gracias
Entiendo que esta consulta tiene un costo de $25 USD e incluye 3 llamadas y la creación de una formula personalizada.
*
Sí
Entiendo que el costo de esta consulta no incluye la mezcla de hierbas y que esta será preparada y enviada por una Formuladora oficial de Yo Soy Gaia en mi país. Al recibir los datos, pagaré las hierbas directamente con la formuladora de mi pais, junto con el costo de envío.
*
Sí
Entiendo que si vivo dentro de México el costo de las hierbas será 400 pesos más 60 pesos de envío. Si vivo dentro de Brasil, el costo de las hierbas será 90 reales y el envío será confirmado por la formuladora una vez que le doy mi dirección
*
Sí
Una vez recibida mi mezcla personalizada, me comprometo a seguir el protocolo indicado por Yo Soy Gaia durante los 3 meses del tratamiento ya que solamente siguiendo el tratamiento podre ver cambios.
*
Sí
Cuestionario pre-consulta
La razón de tu consulta
*
Your answer
1) ¿ Actualmente tienes cualquier de las siguientes enfermedades o disfunciones menstruales/ginecológicas ?
*
Amenorrea (ausencia de períodos menstruales durante más de tres ciclos menstruales mensuales)
Candidiasis
Cáncer de mama
Cáncer de cuello uterino
Cáncer de ovario
Cistitis
Dismenorrea (menstruación dolorosa)
Endometriosis
Enfermedad inflamatoria pélvica
Hemorroides
Herpes
Menorragia (períodos menstruales con sangrado anormalmente intenso o prolongado)
Miomas uterinos
Prolapso uterino
Quiste de Bartolino
Quistes ováricos
Sífilis
Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
Síndrome premenstrual
Vaginismo
Vaginosis bacteriana
Virus de papiloma humano (VPH)
Ninguno
Other:
Required
Si respondiste "otro" arriba, por favor danos detalles aquí
Your answer
2) ¿ Estás embarazada o intentando concebir en este momento?
*
Sí estoy embarazada (Si sí, las vaporizaciones vaginales NO se recomiendan)
Sí estoy intentando concebir en este momento
No
3) ¿ Estás lactando ?
*
Sí
No
4) ¿ Qué método anticonceptivo usas?
*
Abstinencia
Anillo anticonceptivo vaginal
Capuchón cervical (FemCap)
Coitus interruptus (eyaculación fuera de la vagina)
Condón
Condón femenino
Diafragma
Dispositivo Intrauterino (DIU) (NO se recomiendan los baños en este caso)
Espermicidas
Esponja anticonceptiva
Esterilización femenina (esterilización tubárica)
Implante anticonceptivo
Inyección anticonceptiva
Lactancia
Métodos basados en la observación de la fertilidad
Parche anticonceptivo
Píldora anticonceptiva
Relaciones sexuales sin penetración
Vasectomía
Ninguno
Algo no mencionado arriba
Required
5) ¿Tomas medicamentos de manera regular?
*
Sí
No
Si tu respuesta a numero 5 es afirmativa, describir cuáles y su uso
Your answer
6) ¿Qué tipo de protección femenina usas?
*
No tengo menstruación
Copa menstrual
Esponjas de mar
Sangrado libre
Tampones deshechables
Tampones reutilizables
Toalla sanitaria desechable orgánica
Toalla sanitaria desechable comercial
Toallas sanitaria de tela
Algo no mencionado arriba
Required
7) Altura (cm)
*
Your answer
8) Peso (kg)
*
Your answer
9) ¿ Has tenido dificultades en quedarte embarazada ?
*
Sí
No
Nunca he intentado
Si tu respuesta a numero 09 es afirmativa, por favor dar detalles:
Your answer
10) ¿ Estás recibiendo tratamiento de fertilidad en este momento?
*
Sí
No
Si tu respuesta a numero 10 es afirmativa, por favor dar detalles:
Your answer
11) ¿ Has tenido un aborto espontáneo o provocado?
*
Sí, aborto espontáneo
Sí aborto provocado
Ambos
Nunca
Si tu respuesta a numero 11 es afirmativa, por favor compartenos hace cuando sucedió esto.
Your answer
12) Si eres cíclica, ¿cuántos días dura tu ciclo menstrual?
menos de 21 días
21 días
22 días
23 días
24 días
25 días
26 días
27 días
28 días
29 días
30+ días
Irregular
Clear selection
13) Si eres cíclica, ¿cuántos días aproximadamente dura tu sangrado?
1 día
2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
más de 7 días
Clear selection
14) Si eres cíclica, describe el COLOR de tu flujo menstrual
*
marrón/café/negro
rojo brillante
rojo oscuro
sangre oscuro al principio del sangrado
sangre oscuro al final del sangrado
sangre oscuro al principio y final del sangrado
ninguna de las opciones mencionadas
15) Si eres cíclica, describe LA CONSISTENCIA de tu flujo menstrual
Coágulos pesados
Con tejido
Fina
Resbaladiza, gelatinosa
Textura ligera a espesa, sin viscosidad de ningún tipo
ninguna de las opciones mencionadas
16) Si eres cíclica, describe LA CANTIDAD de tu flujo menstrual
Your answer
17) Si eres cíclica, ¿sufres cólicos, dolores abdominales o calambres menstruales?
*
Sí
No
18) Si eres cíclica, ¿ves manchas color café al principio o al final de tu menstruación?
Sí al principio
Sí al final
Sí al principio y también al final
No
Clear selection
19) Si eres cíclica, ¿sangras fuera de tus días de menstruación?
Sí
No
Clear selection
Si tu respuesta a numero 19 es afirmativa, por favor dar detalles debajo.
Your answer
20) Si eres peri-menopáusica, describe tu sangrado en cuanto a DURACIÓN, FRECUENCIA, CANTIDAD, COLOR y CONSISTENCIA.
Your answer
21) Estás en la época de post-parto en este momento?
*
Sí
No
22) ¿Tienes un DIAGNÓSTICO MÉDICO? :
*
Sí
No
Si tu respuesta a numero 22 es afirmativa, por favor dar detalles debajo. Describe debajo tus síntomas, frecuencia y desde cuando tienes el problema/la disfunción que describes:
Your answer
23) ¿Eres alérgica a alguna hierba?
*
Sí
No
Si tu respuesta a numero 23 es afirmativa, por favor dar detalles debajo.
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