Programa Saúde do Trabalhador - UNESPAR
DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS E ECONÔMICOS
Iniciais:
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Campus:
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Função:
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Docência em quais cursos?
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Turno:
Lotado em qual colegiado?
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Idade (em anos):
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Sexo:
Raça ou cor:
Estado conjugal:
Escolaridade:
Religião:
Especifique:
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Casa própria?
Número de moradores no domicílio:
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Renda familiar mensal (em salários mínimos):
CONDIÇÃO DE SAÚDE E HÁBITOS DE VIDA
Dados Opcionais: Peso (kg):
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Altura (cm):
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Pressão Arterial:
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Glicemia:
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Como você classifica seu estado de saúde?
Você considera que cuida da sua saúde?
Cite como:
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O que você acredita que precisaria fazer pra cuidar melhor de sua saúde:
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Com que frequência você realiza consulta médica?
Possui plano de saúde ou convênio médico?
Possui alguma das condições listadas abaixo (pode assinalar mais de uma opção):
Especifique:
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Utiliza medicamentos de uso continuo?
Quais?
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Como você consegue sua medicação?
Especifique:
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Quantos dias da semana você costuma comer/beber:
Feijão?
Verduras?
Legumes?
Frutas?
Carne vermelha?
Carne branca?
Suco natural?
Suco artificial?
Refrigerante?
Doces?
Bebidas alcoólicas?
Nos últimos 30 dias, você chegou a consumir 5 ou mais doses de bebida alcoólica em uma única ocasião (5 latas de cerveja, 5 taças de vinho, 5 doses de cachaça, etc)?
Em quantos dias no mês isso ocorreu?
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Neste dia ou algum destes dias, você dirigiu após beber?
Em quantos dias da semana você costuma trocar a comida do almoço por lanches (sanduíches, salgados, etc)?
Em quantos dias da semana você costuma trocar a comida do jantar por lanches (sanduíches, salgados, etc.)?
Seu consumo de sal é:
Quantos dias da semana você pratica atividade física?
Para ir ou voltar ao trabalho, faz algum trajeto a pé ou de bicicleta?
Existe perto de sua casa algum LUGAR PÚBLICO (praça, parque, rua fechada) para fazer caminhada, realizar atividade física ou praticar esporte?
Atualmente, você fuma?
Quantos cigarros por dia?
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No passado, você já fumou?
Já tentou parar de fumar?
Se do sexo feminino: Alguma vez já fez o exame preventivo de câncer do colo de útero?
Há quanto tempo foi a última coleta?
Se do sexo feminino: você já fez mamografia, raio x das mamas?
Há quanto tempo foi o exame?
Se do sexo masculino: você já fez exame preventivo de câncer de próstata?
Há quanto tempo foi o exame?
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