シャトー ラグランジュ チャリティ ワイン会申込みフォーム【JEN主催/10月28日】
チャリティワイン会申込みフォームです。
以下の注意事項をご確認の上、必要事項を入力いただきお申込みください。
参加費につきましては、お申込み後に送信される確認メール内に銀行の振込先を明記いたします。
1週間以内にお振込みをお願いいたします。

      記

日程 2019年10月28日(月)
時間 19:00~21:30(受付開始:18:30)
会場  アンジェロコート東京
住所 東京都中央区八重洲1-9-9 1階
アクセス 東京駅 八重洲中央口 徒歩 1分
参加費 特別席 18,000円/一般席 15,000円
※特別席は、 椎名敬一氏とともにテーブルを囲んでいただけるお席です。(6席限定)

【ご注意事項】
※特別席、一般席が定員に達した場合は先着順とさせていただきます。特別席をお申込み後、先着に漏れ一般席となってしまった場合は、事前にお伝えするとともに差額を当日ご返金させていただきます。
※自動返信のメールでは「お申込み確認のご連絡」と表示されますが、お席の確保が確定しているわけではございません。ご了承ください。
※お振込みが確認できましたら、あらためて事務局よりご連絡いたします。そのご連絡をもって予約の確定とさせていただきます。
※お申込み後、1週間以内にお振込みが無い場合には、キャンセル扱いとさせていただきます。お手数ですが再度お申込みください。
※本イベント参加費は寄付金による税控除の対象にはなりません。
※参加費は、必要経費を除き、すべてJENの活動へ活かさせていただきます。
※お振込み後はキャンセルできませんのでご了承ください。
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◆お名前(必須) *
フルネームを記載してください。姓と名の間にスペースをいれてください。 例)山田 太郎
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◆ふりがな(必須) *
姓と名の間にスペースをいれてください。 例)やまだ たろう
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◆お電話番号(必須) *
当日の緊急連絡先として伺います。ハイフン付きで入力してください。 例)03-0000-0000
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◆郵便番号(必須) *
郵便番号をハイフン付きで入力してください。 例)169-0073
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◆ご住所(必須) *
都道府県名からご入力ください。 例)東京都新宿区百人町1-21-20
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◆建物・マンション名・部屋番号
ビル、マンションの場合は必ず入力してください。 例)ジェンマンション101号室
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◆参加席種別(必須) *
特別席、一般席の両方をお申込みされたい場合は、お手数ですが完了後に再度お申込みください。
◆人数(必須) *
7名以上のお申込みの場合は、お手数ですが完了後に再度お申込みください。(1テーブルあたり6席を想定しているため、7名以上の場合は、お席が離れてしまう可能性がございます。)
◆ご同席者のお名前
複数名でお申込みの方は、同席者のお名前を「/」などで区切ってご入力ください。また、各自でお申込みされ、ご同席をご希望の方がいらっしゃれば、こちらの欄にお名前をご入力ください。配慮させて頂きますが、テーブルの関係でご同席頂けない場合もございます。ご了承ください。 例)山田 花子/山田 次郎
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◆領収書が必要な方
当日お渡ししますので、宛名をご入力ください。但し書きは変更する事が出来ません。また、本イベント参加費は寄付金による税控除の対象にはなりません。ご了承ください。 例)特定非営利活動法人ジェン
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◆ご年齢(必須) *
お申込者のご年齢をご入力ください。また、お酒の提供が伴いますので、同伴者の方を含め参加資格は20歳以上となります。
◆性別
◆JENから郵便物のお知らせ(必須) *
JENからニュースレターなどの郵便物をお送りいたします。不要な場合は、「不要」とお知らせください。
◆JENからメールマガジンのお知らせ(必須) *
JENからメールマガジンのお知らせをお送りいたします。不要な場合は、「不要」とお知らせください。
◆(アンケート)当ワイン会をお知りになったきっかけはどれですか?
◆ご質問、ご連絡事項などがございましたら、ご入力ください。
ご質問等を入力された場合、ご返答に少々お時間を頂く場合がございます。ご了承ください。
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