טופס הזמנת אביזרים לתרגול יציבה

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

Record my email address with my response

שם ושם משפחה *

מספר טלפון *

כתובת מייל

שם הפיזיותרפיסטית:

ניתן לאסוף מתל אביב (איזור עזריאלי( או ראשון לציון (מערב) או במשלוח עד הבית בתוספת 50 ש״ח. כתובת למשלוח

איסוף עצמי- תל אביב

איסוף עצמי ראשון לציון

משלוח עד הבית (תוספת של 50 ש״ח)

Clear selection

במידה ובחרת :״משלוח עד הבית״ נא לציין כתובת מדוייקת למשלוח.

עיר/ ישוב,

רחוב:

מספר בית

כניסה/ דירה

נא לסמן בעמודות כמספר הפריטים הנדרשים:

כמות- 1

כמות- 2

כמות- 3

כמות- 4

כרית 10*11 (20 ש״ח)

כרית 11*12 (25 ש״ח)

כרית 12*13 (30 ש״ח)

כרית 15*13 (35 ש״ח)

כרית 18*12 (35 ש״ח)

כרית טריז (wedge,יתד) קטן (45 ש״ח)

כרית טריז (wedge,יתד) גדול (55 ש״ח)

סט רצועות (רצועת אגן) (80 ש״ח)

סך הכל:

לתשלום:

כרטיס אשראי בטלפון

אפליקציית ״ביט״ (למספר 0525857671)

אפליקציית ״פייבוקס״ (למספר 0525857671)

העברה בנקאית

Other:

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report