Formulario Preventivo de Autoevaluación COVID-19
Favor completar este formulario siempre antes de asistir a turno a su Base y/o Unidad correspondientes.

Se le solicita:
1. Llenar este formulario de manera honesta y evalúe según el momento actual.

2. Frente a sintomatología sugerente de enfermedad COVID-19, acuda al servicio de urgencia del HUAP o donde estime conveniente para ser evaluado por médico.

3. Su jefatura directa hará seguimiento de su situación.
Email address *
Rut *
( Ingresar sin puntos y con guión )
Your answer
Nombre Completo *
Nombres y Apellidos
Your answer
Identificación del lugar de trabajo *
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of SAMU Metropolitano. Report Abuse