แบบลงทะเบียนเข้าร่วมประชุมวิชาการ Pharmacotherapy in Cardiometabolic Diseases ครั้งที่ 9
วันที่ 19 - 21 กรกฎาคม 2560
ณ โรงแรมเอเชีย กรุงเทพมหานคร

** อัตราค่าลงทะเบียน ท่านละ 4,000 บาท (ภายในวันที่ 1 กรกฎาคม 2560) และ 4,500 บาท (หลังวันที่ 1 กรกฎาคม 2560)
***กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน

ชื่อ - นามสกุลผู้สมัคร *
Your answer
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม *
Your answer
ที่อยู่ *
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *
Your answer
E-Mail ที่สามารถติดต่อได้ *
Your answer
ประเภทอาหาร
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms