JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Заявка на консультацию Михаила Прасса
Благодарю Вас за проявленный интерес к моим услугам.
Для оказания качественной и подготовленной консультации, прошу Вас внимательно заполнить предложенную форму.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Ваше имя
*
Пожалуйста, укажите свои настоящие имя и фамилию.
Your answer
Ваша дата рождения
*
MM
/
DD
/
YYYY
Ваш пол
*
мужской
женский
Предыдущий опыт консультирования
*
Обращались ли Вы раньше к психологам/коучам/консультантам?
обращался(ась), успешно
обращался(ась), неудачно
не обращался(ась)
О себе
Здесь Вы можете немного рассказать о себе в произвольной форме.
Your answer
Электронная почта
*
Укажите Ваш адрес электронной почты.
Your answer
Телефон
*
Укажите Ваш телефон (в формате +7 (КОД) НОМЕР).
Your answer
Область консультации
*
Выберите области к которым относятся Ваши запросы:
Обучение, сдача экзаменов
Достижение целей, получение результатов
Общение, понимание других людей
Развитие способностей (творчество, спорт, ...)
Психосоматические заболевания
Сон
Уверенность в себе, самооценка
Стресс, тревожность, проблемы с настроением
Посттравматические состояния
Похудение, вопросы питания
Other:
Required
Проблема или задача
*
Пожалуйста, кратко опишите Вышу проблему или задачу.
Your answer
Ожидаемые результаты
*
Какие результаты Вы ожидеаете получить в результате нашей работы?
Your answer
Мои услуги
*
Выберите услугу, которая Вам необходима:
Разовая очная консультация
Разовая дистанционная консультация
Серия консультаций (абонемент)
Индивидуальный аудио- или видеокурс
Интенсивный очный курс (1-3 полных дня с погружением в процесс)
Источник информации
*
Укажите, откуда Вы узнали обо мне:
Получили рекомендацию от моего клиента
Посещали мои семинары/лекции/тренинги
Прочитали мой буклет или проспект курса
Нашли и посетили мой сайт
Получили информацию из соцсетей
Other:
Отношение к гипнозу
(необязательный вопрос)
пробовал(а), успешно
пробовал(а), неудачно
не пробовал(а), хочу попробовать
не пробовал(а) и не хочу пробовать
боюсь гипноза
ничего не знаю про гипноз
Clear selection
Skype для консультации
Вы можете заранее указать skype, который мы будем использовать во время консультации.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
