ใบสมัครการทำจิตบำบัดพื้นฐานตามแนว Satir model สำหรับบุคลากรทางการแพทย์
บุคลากรทางการแพทย์ที่ทำงานให้ความช่วยเหลือทางด้านจิตใจแก่ผู้อื่น เช่น จิตแพทย์ แพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ นักจิตวิทยา นักอาชีวบำบัด
Email address *
คำนำหน้าชื่อ ชื่อ-นามสกุล (ภาษาไทย) *
ชื่อ-นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) *
อายุ (ปี) *
เพศ
เบอร์โทรติดต่อ *
line ID
ชื่อเล่น *
สถานที่ทำงาน *
อาชีพลักษณะงานที่ทำอยู่ *
ห้องพัก *
ในกรณีห้องพักคู่ หากท่านมีคู่ที่ต้องการพักด้วย โปรดระบุ ชื่อ นามสกุลของคนที่ต้องการพักด้วย พร้อมเบอร์โทร (หากไม่แจ้งทางผู้จัดจะดำเนินการจัดห้องให้ตามความเหมาะสม)
รับประทานอาหาร *
ท่านต้องการใบเสร็จเพื่อนำไปเบิกต้นสังกัดหรือไม่ *
หากเบิกต้นสังกัดได้ และต้องการใบเสร็จ โปรดระบุรายละเอียดดังนี้ 1. ออกใบเสร็จในนาม 2.เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 3. ที่อยู่
ท่านอยากได้อะไรจากการเข้าร่วมการอบรมครั้งนี้ (กรุณาตอบเป็นข้อๆ ) *
ค่าลงทะเบียน *
กรุณา upload หลักฐานการชำระเงิน *
Required
วันที่กรอกใบสมัคร *
MM
/
DD
/
YYYY
หมายเหตุ
1. การสมัครจะเสร็จสมบูรณ์เมื่อท่านกรอกใบสมัคร ชำระเงินเรียบร้อย และได้รับ email ยืนยันการตอบรับการเข้าร่วมอบรม
2. เมื่อสมัครเรียบร้อยแล้ว ทางสมาคมฯ ขอสวนสิทธิ์ในการคืนเงินไม่ว่ากรณีใด ๆ หากท่านไม่สามารถเข้าร่วมอบรมได้ แต่ท่านสามารถส่งผู้ที่มีคุณสมบัติครบตามที่กำหนดมาเข้าอบรมแทนได้ โดยแจ้งให้ทางผู้จัดทราบล่วงหน้า
หากมีข้อสงสัยหรือปัญหาในการสมัคร กรุณาติดต่อ
คุณมาลี โทรศัพท์ 082-0222477
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service