ПІБ(Не обов’язкове поле для заповнення. Не заповнивши це поле, заява буде рахуватись анонімною)

АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ (ОБЛАСТЬ/РАЙОН/МІСТО/СЕЛО/АДРЕСА.) (Не обов’язкове поле для заповнення. Не заповнивши це поле, заява буде рахуватись анонімною)

ТЕЛЕФОН (Не обов’язкове поле для заповнення. Не заповнивши це поле, заява буде рахуватись анонімною)

Е-ПОШТА (Не обов’язкове поле для заповнення. Не заповнивши це поле, заява буде рахуватись анонімною)

ФАКТИЧНІ ДАНІ ПРО ПОРУШЕННЯ (ПІБ особи яка на думку викривача вчинила корупційне або пов'язане з корупцією правопорушення, інше порушення Закону України "про запобігання корупції") *

НАЙМЕНУВАННЯ ДЕРЖАВНОГО ОРГАНУ, ОРГАНУ МІСЦЕВОГО САМОВРЯДУВАННЯ, ПІДПРИЄМСТВА, УСТАНОВИ, ОРГАНІЗАЦІЇ В ЯКІЙ ПРАЦЮЄ ОСОБА ЩО МОЖЛИВО ВЧИНИЛА ПРАВОПОРУШЕННЯ. *

ЗА ЯКИХ ОБСТАВИН ВИКРИВАЧУ СТАЛО ВІДОМО ПРО МОЖЛИВЕ ПРАВОПОРУШЕННЯ *

ДАТА ВЧИНЕННЯ МОЖЛИВОГО ПРАВОПОРУШЕННЯ *

МІСЦЕ ВЧИНЕННЯ МОЖЛИВОГО ПРАВОПОРУШЕННЯ

ПІБ ОСІБ ЯКИМ ТАКОЖ ВІДОМО ПРО МОЖЛИВЕ ПРАВОПОРУШЕННЯ

ЧИ ТРАПЛЯЛИСЬ ТАКІ ВИПАДКИ В МИНУЛОМУ *

ЧИ ХТОСЬ ПРОСИВ ПРО ПЕРЕВАГУ/НЕПРАВОМІРНУ ВИГОДУ (якщо так, то хто і кому обіцяв, пропонував чи надавав перевагу/неправомірну вигоду) *

ЩО БУЛО ОБІЦЯНО/ЗАПРОПОНОВАНО/НАДАНО, АБО ЯКУ ПЕРЕВАГУ/НЕПРАВОМІРНУ ВИГОДУ ПРОСИЛИ *

У ЗВ'ЯЗКУ З ЧИМ МАЛО МІСЦЕ ПРОХАННЯ, ОБІЦЯНКА, ПРОПОЗИЦІЯ АБО НАДАННЯ ПЕРЕВАГИ/НЕПРАВОМІРНОЇ ВИГОДИ (не обо’язкове поле, АЛЕ значно спростить процедуру, якщо ви це вкажете

ЧИ НАДАВАЛАСЬ ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЦЕЙ ВИПАДОК КУДИСЬ ІЩЕ? ЯКЩО ТАК, КУДИ/КОМУ? *

ЧИ БАЖАЄТЕ ЩЕ ЩОСЬ ДОДАТИ?