失智友善紀錄片《阿姨，上學囉！》特映會報名表
天主教失智老人基金會籌備兩年完成的失智友善紀錄片， 將於7/19全國上映，在上映前將辦理口碑場搶先看特映會，歡迎您一同關心失智症，共創失智友善未來。

◆【活動資訊】：
戲院場( 以下活動時間因戲院排片關係，會有前後1小時的異動，請保留彈性，將於活動前公告 )：
  • 新北市5/21(二)1300-1430@板橋秀泰影城(已辦理完成)
  • 嘉義市5/25(六)1030-1200@嘉義秀泰影城(已辦理完成)
  • 新竹市5/28(二)1400-1530@新竹大遠百威秀影城(已辦理完成)   
  • 臺南市5/31(五)1430-1630@focus威秀影城(已辦理完成)
  • 臺北市6/05(三)1400-1540@樂聲影城(已辦理完成)
  • 臺北市6/07(五)1900-2030@樂聲影城(已辦理完成)
  • 南投縣6/14(五)1300-1430@南投戲院(已辦理完成)
  • 花蓮縣6/14(五)1400-1530@花蓮秀泰影城(已辦理完成)
  • 高雄市6/22(六)0930-1100@高雄大遠百威秀影城(已辦理完成)
  • 桃園市6/23(日)1650-1830@桃園統領威秀影城(已辦理完成)
  • 宜蘭縣6/25(二)1020-1155@宜蘭新月豪華影城(已辦理完成)
  • 基隆市6/28(五)1030-1230@基隆秀泰影城(已辦理完成)
  • 屏東縣6/29(六)1400-1600@中影屏東影城(已辦理完成)
  • 屏東縣6/29(六)1500-1700@中影屏東影城(已辦理完成)
  • 臺北市7/03(三)1400-1540@樂聲影城(已辦理完成)
  • 台東縣7/06(六)1120-1250@台東秀泰影城(已辦理完成)
  • 台中市7/09(二)1830-2010@台中新時代威秀(已辦理完成)
  • 臺北市7/11(四)1400-1610@樂聲影城(已辦理完成)
  • 臺北市7/13(六)1030-1140@樂聲影城(已辦理完成)
  • 臺北市7/13(六)1215-1325@樂聲影城(已辦理完成)
  • 臺北市7/13(六)1400-1510@樂聲影城(已辦理完成)
  • 嘉義市7/19(五)1300-1440@嘉義秀泰影城
  • 臺南市7/20(六)1325-1505@focus威秀影城
  • 雲林縣7/27(六)1230-1430@雲林北港秀泰影城
  • 台中市7/31(三)1230-1410@台中新時代威秀
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社區場：
  • 南投縣8/30(五)1400-1600@草屯鎮公所5F國際會議廳
  • 屏東縣9/07(六)1400-1600@中影屏東影城
  • 臺北市9/21(六)0930-1130@臺北榮民總醫院 致德樓1樓會議室
  • 苗栗縣9/27(五)0900-1230@苗栗縣政府第二辦公大樓 國際會議廳
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◆【活動費用】全程免費，座位有限額滿為止
◆【注意事項】
  • 本活動採實名制，若要1人以上報名，請分開填寫本表單
  • 活動需拍攝照片作為成果，將不另徵求拍攝同意
  • 本活動採線上報名
  • 如遇天災、疫情及不可抗力之因素，本單位保有取消或變更活動之權利
  • 如有任何問題，請電洽天主教失智老人基金會 02-23320992分機111陳企劃
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Email *
活動資訊：
戲院場：( 各場次陸續更新中，以下活動時間因戲院排片關係，會有前後1小時的異動，請保留彈性，將於活動前公告 )

◆【嘉義場】
活動時間：7/19(五)1300-1440
活動地點：嘉義秀泰影城 ( 嘉義市西區文化路299號 )
映後專家：天主教失智老人基金會曾家琳副處長  、聖若瑟失智老人養護中心戴玟婷護理組長

◆【臺南場】
活動時間：7/20(六)1325-1505
活動地點：focus威秀影城 ( 臺南市中西區中山路166號 )
映後專家：天主教失智老人基金曾家琳副處長  、聖若瑟失智老人養護中心劉若涵照顧服務員/電影主角

◆【雲林場】 
活動時間：7/27(六)1230-1430
活動地點：雲林北港秀泰影城 (雲林縣北港鎮華南路101號 )
映後專家：天主教失智老人基金會陳俊佑處長、中國醫藥大學北港附設醫院許致善神經內科主任、聖若瑟失智老人養護中心劉若涵照顧服務員/電影主角

◆【台中場】 
活動時間：7/31(三)1230-1410
活動地點：台中新時代威秀 (台中市東區復興路四段186號 )
映後專家：天主教失智老人基金會曾家琳副處長、聖若瑟失智老人養護中心戴玟婷護理組長

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社區場：
◆【南投場】 
活動時間：8/30(五)14:00-16:00
活動地點：草屯鎮公所5F國際會議廳(南投縣草屯鎮中山里草鞋墩一街8號)
映後專家：邀請中

◆【屏東場】 
活動時間：9/07(六)14:00-16:00
活動地點：中影屏東影城 ( 屏東縣屏東市民生路248號 )
映後專家：邀請中

◆【臺北場】 
活動時間：9/21(六)09:30-11:30
活動地點：臺北榮民總醫院 致德樓1樓會議室(台北市北投區石牌路二段322號)
映後專家：天主教失智老人基金陳俊佑處長、臺北榮民總醫院神經醫學中心傅中玲副主任

◆【苗栗場】 
活動時間：9/27(五)0900-1230
活動地點：苗栗縣政府第二辦公大樓 國際會議廳 ( 苗栗市府前路 1 號)
映後專家：邀請中
活動備註：除電影放映外，將同場辦理口腔保健預防失智症講座

姓名(請填入真實姓名， 本活動採實名制，若要1人以上報名，請分開填寫本表單  ) *
服務單位 *
行動電話 *
身分 *
請問您想報名的電影場次？( 以下活動時間因戲院排片關係，會有前後1小時的異動，請保留彈性，將於活動前公告 )-----無出現場次即額滿，如欲排候補，請電洽(02)23320992分機111陳企劃---
 *
請問您是經由哪個管道得知此活動資訊呢？（可複選） *
Required
請問您報名此活動原因？(可複選) *
Required
請問您欲詢問專家之問題？
請問您面對失智症相關的需求問題？（可複選） *
Required
再次小提醒：因戲院排片關係，會有前後1小時的異動，請保留彈性，將於活動前公告，並請於活動開始前半小時報到
主辦單位保有變更及取消活動之權利
謝謝您的合作 ٩(●ᴗ●)۶
活動聯絡人：天主教失智老人基金會(02)2332-0992分機111陳企劃。
（上班時間：周一至周五 上午9點至下午17點）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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