大阪狭山市災害ボランティア登録(個人)
 災害ボランティアにご登録いただくと、災害時にボランティア活動のご依頼や、平常時は講座や訓練の情報などを随時ご案内します。下記へ登録情報を入力お願いいたします。
※登録いただいた個人情報は上記の連絡以外のことには使用いたしません。
※未成年者の方については登録は可能ですが、実際の活動の際には親権者への同意確認をいたします。
※登録の解除や情報変更を行う場合は、大阪狭山市社会福祉協議会へ連絡をお願いいたします。
 電話:072-367-1761 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名 *
住所 *
電話番号 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
緊急連絡先(氏名・続柄) *
緊急連絡先(上記の方の電話番号) *
職業 *
専門分野(あればご入力ください)
災害時の希望活動 *
Required
資格・免許等(下記にご記入ください)
移動手段 *
Required
その他(特記事項)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy