Formulaire d'ouverture de dossier
Conformément aux règlements de l'Ordre des Chiropraticiens du Québec, tous les patients doivent compléter ce dossier d'ouverture avant leur première consultation en chiropractie.

Prévoir votre liste de médicaments et environ 15 minutes de votre temps.
Email *
Prénom et Nom de famille *
Genre *
Date de naissance *
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Téléphone cellulaire
MOTIF DE LA CONSULTATION
Décrivez le motif principale de votre visite, votre priorité


Décrivez votre / vos motif (s) secondaire (s) : 




Localisation de vos douleurs : 
Décrivez la localisation exacte de vore douleur principale  : 

S'il y a lieu, décrivez la localisation de votre / vos douleur (s) secondaire (s) : 




Irradiation de vos douleurs :  (s'y il y lieu)
Décrivez, s'il y a, l'irradiation exacte de votre douleur principale  : 

S'il y a lieu, décrivez l'irradiation de votre / vos douleur (s) secondaire (s) : 




Comment  votre / vos douleurs sont apparues (subitement, progressivement, suite acccient, etc )   
Décrivez comment est survenue / apparue votre douleur principale  : 

S'il y a lieu, décrivez comment est survenu votre (vos) douleur (s)  secondaire (s)  : 




Caractéristique et intensité (0 à 10)  de votre douleurs    (ex : crampes 2/10, brulures 5/10, élancement 3/10 , pincement, etc. ) :   
Décrivez comment vous ressentez votre douleur principale  

S'il y a lieu, décrivez comment ressentez vos douleur (s)  secondaire (s)  : 




Fréquence / progression de votre douleur   : 
Décrivez la fréquence et progression de votre douleur principale  : 
EX : Ma douleur à l'épaule dure 3 h par jour, principalement le matin et diminué vers le midi pour revenir le soir.


S'il y a lieu, décrivez comment est survenu votre (vos) douleur (s)  secondaire (s)  : 




La douleur est présente combien de jour par semaine ou mois ( 1 à 7 jours, semaine ou fin de semaine, debut ou fin du mois, etc.  depuis 2-3-4 mois   ) ? *
Dites dans vos mots ce qui diminue ou soulage la douleur et ce qui provoque /augmente la douleur  (  Est diminer par : la glace, médicament, à la  marche,  et augmenté par  se pencher, se redressé, lever le bras, m'habiller, etc.,  : ) ? *
Si vous avez déja eu la même douleur dans le passé, veuillez décrire comment la douleur est apparue la première fois, et comment a-t- elle  évolué ? *
Avez-vous eu des traitements pour cette condition ( Chiro, masso, physio, acup, médicament, semelle, dentiste, etc...?  Combien de traitement / fois ?  Résultat ?
Indiquez vos autres problèmes par ordre de priorité ?
BILAN DE SANTÉ
Si la réponse est négatif ou ne s'applique pas, juste répondre non.
Avez-vous une maladie et prenez-vous des médicaments ?  Si oui, précisez le nom  et la maladie et médicament?  (ex : aspirine pour mal de tête). *
Prenez-vous des suppléments, vitamine, etc..?  Si oui, précisez ? *
Avez-vous déjà eu des accidents, chutes, opération, blessure ou hospitalisé depuis votre naissance ? Si oui, précisez ? *
Souffrez-vous dernièrement de problèmes généraux ( Ex : sueur, max de tête, étourdissement, dépression, stress, fatigue, fièvre, trouble psychologique, etc..)  : *
Souffrez-vous de problèmes neurologiques  ( Ex : vertige, inconscience, perte sensation / force , AVC, perte mémoire / coordination / sens, tremblement, etc ) ?
Souffrez-vous de problèmes musculo-squelettiques autre que celui pour lequel vous consultez  (ex : goutte, arthrite, scoliose, problème de dentition / machoire, etc ) ? *
Souffrez-vous de problèmes hormonaux ( ex : throide, diabète, ménaupause, protate, seins, etc ) ? *
Souffrez-vous de problèmes respiratoires ?
Souffrez-vous de problèmes cardio-vasculaires ?
Quel examen avez-vous subi dernièrement ? *
Jamais
0 à 6 mois
6-12 mois
12 à 24 mois
Examen chiropratique
Examen médical
Examen sanguin
Examen d'urine
Test spécialisé
Êtes-vous, *
Oui
Non
Possible
Ne s'applique pas
Enceinte ?
HABITUDES DE VIE
Noter de 0 à 5 les questions suivantes : *
Nul
Léger
Modéré
Intense
Sévère
Niveau de stress à la maison
Niveau de stress au travail
Consommation alcool
Consommation de tabac
Consommation cannabis/drogue
Consommation de café / caféine
Consommation de médicament
Pratique d'exercices physique
Pratique d'exercices de relaxation
Qualité de votre sommeil
Quelles sont les maladies de vos enfants, frère, sœur et parents ?
ATTESTATION ET SIGNATURE
Veuillez cocher les conditions d'attestation suivantes
Au meilleur de mes connaissances, j’affirme avoir fourni des renseignements exacts et complets sur mon état de santé actuel, ainsi que sur mes antécédents de santé personnels et familiaux. Je m’engage à informer mon chiropraticien de tout changement au niveau de mon état de santé (diagnostic médical ou autre, modification de médication ou toute autre intervention dans le domaine de la santé), puisque je suis conscient(e) que ces changements peuvent nécessiter une adaptation des soins chiropratiques que je reçois. De plus, j'autorise par la présente le chiropraticien à effectuer les examens qu'il jugera nécessaires à l'ouverture de mon dossier. Il est possible que certains patients ressentent des courbatures ou une légère aggravation des symptômes suite à l'examen. Ces symptômes sont généralement de courte durée, mais il est important de les mentionner au chiropraticien à votre prochaine visite.
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