入会申込フォーム(DLB研究会一般会員)
 本フォームはレビー小体型認知症研究会に一般会員として入会するための申込フォームです。年会費は5千円です。振込先は趣意書に記載しています。会員は11月第1週に開催される研究会に追加料金なく参加いただけます。

 入会申込はお振込後、事務局からの確認連絡(お手紙もしくはメール)が到着することで完了となります。申込後、3週間たっても事務局より返事がない場合は「info223@dlbrg.org」までご連絡ください。

年会費の振込日(もしくは予定日)
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年会費の振込元口座名(カナ)
振込の確認に必要です。所属組織からの振込の場合、個人の特定ができないことがございます。正確に記載をお願いします。
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氏名(漢字)
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氏名(ひらがな)
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登録住所の種別
郵便番号(半角、ハイフンあり)
例)111-1111
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住所
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電話番号(半角、ハイフンあり)
例)111-111-1111
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メールアドレス(半角)
必須ではございませんが、受付完了のご連絡や、参加証送付、急なお知らせをメールで配信することもございます。できるかぎりご登録をお願い申し上げます。
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名称(勤務先、所属団体、学校等)
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備考欄
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