起立性調節障害に関するアンケート
大阪にある自律神経不調専門整体院「心身楽々堂」は、2013年頃から、起立性調節障害でお悩みの親子200組以上と向き合って参りました。現在も常に10組以上の親子が継続通院しています。そのような中、より良い解決策がご提供できるよう、日々、研究を重ねております。その一環として、みなさまがお悩みになっていることを把握したく、アンケートを実施しております。ご協力のほどよろしくお願いいたします。
https://shin2raku2do.net/
お住いの地域 *
お子さまの性別 *
お子さまの属性 *
クラブ活動をしていますか? *
お悩みの症状について教えてください *
あてはまるものにすべてチェックを入れてください
Required
お悩みのことについて教えてください
あてはまるものがあればチェックを入れてください
いつ頃からお悩みですか? *
いちばん近いものを選んでください
現在受診や通院している医療機関
過去に受診や通院した医療機関についてもチェックを入れてください
お薬について *
Required
その他、通っているところがあれば
過去に通った、あるいは相談したところもチェックを入れてください
お悩み、ご相談など
上記にあげた以外で悩んでいること、相談したいことなどがあれば、自由にご記入ください
Your answer
ご協力をいただきありがとうございました
ご記入いただいたお悩みやご相談につきましては、必要に応じて当院のブログやFacebookページで解説や回答をいたします。個別に相談をご希望の方は、以下のページよりご連絡ください。
https://shin2raku2do.net/?page_id=76
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service