ข้อมูลการเฝ้าระวังการติดเชื้อ COVID-19 ของบุคลากรโรงพยาบาลชุมพรเขตรอุดมศักดิ์
หน่วยงาน *
ชื่อ-นามสกุล *
อายุ *
เพศ *
ท่านมีไข้สูงหรือไม่ *
1 point
อุณหภูมิร่างกายของท่านวันนี้ (องศาฯ) **หากท่านไม่มีอุปกรณ์วัดอุณหภูมิร่างกาย หรือไม่ทราบไม่ต้องกรอกข้อมูล
ท่านมีประวัติใกล้ชิดหรือสัมผัสผู้ที่มีอาการคล้ายโรค COVID-19 หรือไม่ *
1 point
ท่านมีอาการผิดปกติในรายการต่อไปนี้หรือไม่ ภายในช่วงระยะ 7 วันที่ผ่านมา (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) *
1 point
การปฏิบัติหลังจากกด "ส่ง" ข้อมูล ขอให้ท่านคลิกที่ "ดูคะแนน" เพื่อดูเกณฑ์และขั้นตอนการปฏิบัติ ดังนี้ *
Captionless Image
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy