ライフプランニングサークル「シャラク」アンケート
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1.お名前 *
2.貴医院名 *
3.メールアドレス *
4.年齢
該当箇所にチェックをしてください。
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5.年商
昨年度の年商で、該当する箇所にチェックしてください。
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6.レセプト枚数
月平均のレセプト枚数で、該当する箇所にチェックしてください。
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7.スタッフ構成
貴医院のスタッフ構成について、なるべく詳細にお書きください。(例)院長1名、勤務医2名、DH3名、DA3名、受付1名　計10名
8.診療日数
下記で該当する項目にチェックをお願いします
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9．チェア台数
該当する項目にチェックをお願いします
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10．併設設備
貴医院様にはどんな設備が備わっているか、該当する項目についてチェックをお願いします(複数回答可)
11.シャラクに参加された目的を選んでください（複数回答可） *
Required
12. 歯科医院経営についてあなたのご興味のあるメニューをお選びください(複数回答可) *
Required
13．個人についてあなたのご興味のあるメニューをお選びください(複数回答可) *
Required
14.今現在あなたが医院経営をするにあたって困っていることや悩みがあればお書き下さい。
15.シャラクで今後こんなサービスをして欲しいということがあれば教えてください。
16.今後企画しているイベントです。ご興味のあるものを選んでください（全て仮題。複数回答可） *
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