能登半島地震支援活動参加フォーム
特定非営利活動法人鍼灸地域支援ネットによる能登半島地震支援活動にご参加を希望される方は、下のフォームの項目にご記載の上、お申し込みください。

【活動場所】
石川県輪島市門前町、珠洲市飯田町、他

【活動日程】
・第4次 5月17日(金)~19日(日)
・第5次 5月26日(日)~27日(月)【定員に達しましたので募集終了しました】
・第6次 5月31日(金)~6月2日(日)
※以降の活動は決定次第こちらにてご連絡いたします。

【宿泊について】
中能登町の民家(水道、トイレ使用可。寝具あり。入浴は近隣の銭湯)
七浦公民館(水道、トイレ使用可。寝具あり。入浴はシャワーテント)
※タオルや洗面具、寝着は持参のこと

【交通費について】
現地まで移動された交通費については、活動終了後、領収書送付後に当NPOより振込(一旦個人で立替えお願いします、タクシーは不可)

【参加要件】
・職場・ご家族の同意が得られていること
・体力と健康面に問題のないこと
・鍼灸マッサージの賠償責任保険に加入していること
・ボランティア保険に加入していること(お近くの社会福祉協議会窓口で各自加入可能)
・現地ではレンタカーでの移動を予定(運転できる方だとありがたいです)
・学生の参加可能です(カルテ記入、受付などの実務担当として)
・施術や活動に必要な備品は、当NPOで準備いたしますが、食費や入浴料などはご自身にてお願いします。

【その他】
安全には充分に配慮して活動いたしますが、被災地ゆえのリスクについてはご理解ください。
また、現地の状況により、活動が延期、もしくは中止になることもございます。その場合はすぐにご連絡をいたしますので、何卒、ご容赦ください。

【参加方法】
こちらのフォームに記載ください。当方よりご連絡申し上げます。

以上、よろしくお願いいたします。

 理事長 日比泰広



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氏名(ふりかなもお願いします) *
活動参加希望日程 *
Required
募集要件について
第4次、第6次はマッサージのニーズが高いため、あマ指師の方を募集しています。
第5次は、鍼灸師、あマ指師、等の国家資格者や学生の募集です。
資格 *
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年齢 *
勤務状況 *
Required
ご住所(都道府県から記載お願いします) *
活動中に連絡の取れる電話番号 *
メールアドレス *
現地での運転の可否 *
保険加入状況

*
Required
交通手段(最寄り駅は金沢駅もしくは新高岡駅) *
交通費の請求区間(出発地・駅) *
交通費請求区間(活動地最寄り駅など) *
ご質問やご希望などございましたらこちらにお願いします

【参加要件の確認】
・職場・ご家族の同意が得られていること
・体力と健康面に問題のないこと
・鍼灸マッサージの賠償責任保険に加入済
・ボランティア保険に加入済
・被災地リスクについて把握
・交通費は一旦立替えの上、領収書送付後に当NPOより振込

*
鍼灸・あマ指賠償責任保険の加入について
現地での施術活動を希望される場合は賠償責任保険への加入が必要になります 。
学生さんや、現地で施術活動をしない方は、賠償責任保険への加入していなくてもご参加いただけます。

以上で入力事項は終わります。
3日以上経過しても、当方よりご連絡がない場合は、fwie1825@nifty.com にご連絡ください
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