Form Registrasi GAPURI Online
Mohon diisi dengan benar dan jelas sesuai dengan identitas, alamat dan profil usaha Anda
Identitas
Nama lengkap *
Nomer KTP/SIM *
Pendidikan terakhir *
Pilih salah satu
Required
Tanggal lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat lengkap
Jalan/Perumahan/Gang/Blok/Nomer *
RT *
RW *
Dusun/Dukuh/Lingkungan *
Kelurahan/Desa *
Kecamatan *
Kabupaten/Kota *
Propinsi *
Kodepos *
Komunikasi
Nomer HP *
Nomer WA
Pin BB
Alamat e-mail
Sangat dianjurkan untuk memiliki alamat e-mail agar kami bisa mengirimkan berbagai informasi penting secara massal dan cepat
Profil usaha
Unggas apa yang Anda ternakkan? *
Required
Berapa jumlah populasi ternak Anda? *
Required
Untuk peternak unggas pedaging
Model kandang ternak Anda?
Tipe kandang ternak Anda?
Untuk peternak unggas petelur
Sistem kandang ternak Anda?
Tipe kandang ternak Anda
Apa harapan Anda dengan bergabung menjadi anggota GAPURI Online? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.