2024-2025 Student Emergency Information (English) 2024-2025 Información de Emergencia para Estudiantes (Español)
Please complete one form for each CCSD student in your household
Por favor complete una forma por cada estudiante que usted tenga y asista a CCSD.
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Which school does your child attend?
¿A cual escuela su hijo/a asiste?
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Student's Last Name
Apellido(s) del Estudiante
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Student's First Name
Nombre del Estudiante
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Physical Address Including City, State and Zip
Dirección Fisica Incluyendo Ciudad, Estado y Codigo
Postal
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Please choose which of the following situations the student currently resides in (you can choose more than one)

Por favor escoja en cuál de los siguientes lugares, el estudiante vive en forma permanente. (Usted puede escoger más de una respuesta):
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Required
Is your family currently experiencing a lack of a fixed, regular, and adequate nighttime residence?

¿Su familia actualmente no tiene una residencia en las noches fija, permanente y adecuada?
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What is the primary language used in the home, regardless of language spoken by the student?

¿Cual es el principal idioma que hablan en la casa, independiente de otro idioma que hable el estudiante?
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What is the language most often spoken by the student?

¿Cuál es el idioma que el estudiante más frecuentemente habla?
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What is the language that the student first acquired?

¿Cuál fue el primer idioma que el estudiante adquirio?
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Student's Birthplace: City and State

Lugar de nacimiento del estudiante: Ciudad y Estado
Student's Social Security Number

Número de Seguro Social del estudiante
That we may be of greatest service to your child in case of accident or sudden illness, it is necessary that you give the following information

Para nosotros dar un mejor servicio para su hijo/a en caso de accidente o una lesión inesperada, es necesario que nos brinde la siguiente información
Guardian 1: Please check legal relationship to student

Acudiente 1: Por favor diga qué relación legal tiene con el estudiante
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First and Last Name of the Guardian
Nombre y Apellido de la persona designada
Employed by
Empresa donde trabaja
Work Phone Number
Número de Teléfono del Trabajo
Work Address
Dirección del trabajo
Guardian 2: Please check legal relationship to student

Acudiente 2: Por favor diga qué relación legal tiene con el estudiante
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First and Last Name of the Guardian
Nombre y Apellido de la persona designada y escogida
Employed by
Empresa donde trabaja
Work Phone Number
Número de Teléfono del Trabajo
Work Address
Dirección del trabajo
Consent
Consentimiento Informado  
The school will attempt to reach one of the above persons, but if none of these can be reached the school nurse, principal or teacher in charge, has our permission to use his or her discretion in securing medical aid in an emergency. IT IS UNDERSTOOD THAT NEITHER THE SCHOOL NOR THE PERSON RESPONSIBLE FOR OBTAINING THIS MEDICAL AID WILL BE RESPONSIBLE FOR THE EXPENSE INCURRED.  This authorization does not cover surgery.  In such cases, the provisions of Colorado Law governing informed consent and such other authorization(s) as may be required by law, shall apply.  

Facts concerning the child's medical history including: allergies, medications, and any physical impairments to which a physician should be alerted are as noted on the Health Information Form

La escuela intentará comunicarse con una de las personas anteriormente mencionadas, pero si logramos comunicarnos con ninguna de estas, la enfermera de la escuela, el director y/o maestro a cargo en el momento del incidente , tiene permiso para usar de acuerdo a su juicio, obtener ayuda ayuda en caso de una emergencia.

SE ENTIENDE QUE NI LA ESCUELA NI LA PERSONA, A CARGO DE CONSEGUIR ESTA AYUDA MÉDICA,  SERÁN RESPONSABLES DEL GASTO INCURRIDO POR LA ATENCIÓN. Esta autorización no cubre una cirugía. En estos  casos, se aplicarán las disposiciones legales de la Ley de Colorado, que rigen el consentimiento informado y otras autorizaciones exigidas por ley.

Los datos correspondientes a la historia médica del niño(a) incluidos: alergias, medicamentos y/o cualquier impedimento físico, sobre el medico requiere estar informado, se deben indicar o nombrar en el Formulario de información de salud.

In the event reasonable attempts to contact me or the emergency contacts at the above listed phone numbers have been unsuccessful, I hereby give my consent for:

En el caso de que después de varios intentos sin exito para comunicarse conmigo o con los contactos de emergencia en los números telefónicos anteriormente mencionados, por la presente autorización, doy mi consentimiento para:
The transfer for the child to a preferred hospital or any hospital reasonably accessible.  Please list your preferred hospital

El traslado del niño(a) a un hospital preferido o a cualquier hospital razonablemente accesible. Por favor indique su hospital preferido
Do you have ambulance insurance?
Tiene seguro de ambulancia?
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With whom?
¿Con quien?
Student Insurance
Seguro Estudiantil
The school has the moral responsibility to encourage each participant in athletics to be covered by an accident insurance policy.  The school does not provide a policy; however the school provides an insurance option in which students may voluntarily participate.  If you decide to take the school insurance option, the policy must be paid for before practice begins for that sport.

La escuela tiene la responsabilidad moral de promover que cada estudiante que participe en Deportes, esté cubierto por una póliza de seguro contra accidentes. La escuela no proporciona una póliza de seguro; sin embargo, la escuela ofrece una opción de seguro en la que los estudiantes pueden participar voluntariamente. Si usted decide tomar esta opción de seguro escolar, esta póliza deberá ser pagada antes de que comience la temporada y la práctica del deporte.
If you decide to take the school insurance option, the policy must be paid for before practice begins for that sport.

Si usted decide tomar esta opción de seguro escolar, esta póliza deberá ser pagada antes de que comience la temporada y la práctica del deporte.
The insurance company I will use is:
La compañía aseguradora que usare sera:
Electronic Signature - Please type your first and last name
Firma Electrónica - Por favor escriba su nombre y apellido(s)
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Entiendo que marcar esta casilla constituye una firma legal que confirma que reconozco que la información anterior es correcta.
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