Aanmeldformulier voor de NVAMG Klachtenservice (Wkkgz)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

E-mailadres *

Geslacht *

Voorletters *

Tussenvoegsel(s) + achternaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

Beroep *

BIG nummer *

Ik ben lid van de NVAMG *

Nee

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Heeft u een beroep/bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering die de kosten van een uitspraak van de geschillencommissie EZa dekt? *

Nee

Zo ja, wat is de naam van de verzekeraar?

Betaalgegevens voor automatische incasso

Het bedrag zal in de eerste week van de maand volgend op de datum dat u zich heeft aangemeld geïncasseerd worden.

Ik sluit mij aan bij de NVAMG-Klachtenservice en het is mij bekend dat ik een aansprakelijkheidsverzekering dien te hebben die de kosten van een uitspraak van de Geschillencommissie Eza dekt. *

Ja ik sluit mij aan

IBAN *

T.n.v. *

Akkoord automatische incasso *

Het bedrag zal in de eerste week van de maand volgend op de datum dat u zich heeft aangemeld geïncasseerd worden.

Akkoord

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms