Aanmeldformulier voor de NVAMG Klachtenservice (Wkkgz)

E-mailadres *

Your answer

Geslacht *

Voorletters *

Your answer

Tussenvoegsel(s) + achternaam *

Your answer

Adres *

Your answer

Postcode *

Your answer

Plaats *

Your answer

Telefoonnummer *

Your answer

Beroep *

Your answer

BIG nummer *

Your answer

Ik ben lid van de NVAMG *

Nee

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Heeft u een beroep/bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering die de kosten van een uitspraak van de geschillencommissie EZa dekt? *

Nee

Zo ja, wat is de naam van de verzekeraar?

Your answer

Betaalgegevens voor automatische incasso

Het bedrag zal in de eerste week van de maand volgend op de datum dat u zich heeft aangemeld geïncasseerd worden.

Ik sluit mij aan bij de NVAMG-Klachtenservice en het is mij bekend dat ik een aansprakelijkheidsverzekering dien te hebben die de kosten van een uitspraak van de Geschillencommissie Eza dekt. *

Ja ik sluit mij aan

IBAN *

Your answer

T.n.v. *

Your answer

Akkoord automatische incasso *

Het bedrag zal in de eerste week van de maand volgend op de datum dat u zich heeft aangemeld geïncasseerd worden.

Akkoord

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service

Forms