Aanmeldformulier voor de NVAMG Klachtenservice (Wkkgz)
E-mailadres *
Geslacht *
Voorletters *
Tussenvoegsel(s) + achternaam *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer *
Beroep *
BIG nummer *
Ik ben lid van de NVAMG *
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
Heeft u een beroep/bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering die de kosten van een uitspraak van de geschillencommissie EZa dekt? *
Zo ja, wat is de naam van de verzekeraar?
Betaalgegevens voor automatische incasso
Het bedrag zal in de eerste week van de maand volgend op de datum dat u zich heeft aangemeld geïncasseerd worden.
Ik sluit mij aan bij de NVAMG-Klachtenservice en het is mij bekend dat ik een aansprakelijkheidsverzekering dien te hebben die de kosten van een uitspraak van de Geschillencommissie Eza dekt. *
IBAN *
T.n.v. *
Akkoord automatische incasso *
Het bedrag zal in de eerste week van de maand volgend op de datum dat u zich heeft aangemeld geïncasseerd worden.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy