JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Aanmeldformulier voor de NVAMG Klachtenservice (Wkkgz)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
E-mailadres
*
Your answer
Geslacht
*
M
V
Voorletters
*
Your answer
Tussenvoegsel(s) + achternaam
*
Your answer
Adres
*
Your answer
Postcode
*
Your answer
Plaats
*
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Beroep
*
Your answer
BIG nummer
*
Your answer
Ik ben lid van de NVAMG
*
Ja
Nee
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
Heeft u een beroep/bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering die de kosten van een uitspraak van de geschillencommissie EZa dekt?
*
Ja
Nee
Zo ja, wat is de naam van de verzekeraar?
Your answer
Betaalgegevens voor automatische incasso
Het bedrag zal in de eerste week van de maand volgend op de datum dat u zich heeft aangemeld geïncasseerd worden.
Ik sluit mij aan bij de NVAMG-Klachtenservice en het is mij bekend dat ik een aansprakelijkheidsverzekering dien te hebben die de kosten van een uitspraak van de Geschillencommissie Eza dekt.
*
Ja ik sluit mij aan
IBAN
*
Your answer
T.n.v.
*
Your answer
Akkoord automatische incasso
*
Het bedrag zal in de eerste week van de maand volgend op de datum dat u zich heeft aangemeld geïncasseerd worden.
Akkoord
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
