UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU 1 CEGAH VIRUS COVID-19
JANGAN PANIK TETAP WASPADA, TETAP DIRUMAH, HINGGA 14 HARI KEPULANGAN, JAGA KESEHATAN, BILA MENUNJUKAN GEJALA SILAHKAN LAPOR KE TENAGA KESEHATAN TERDEKAT
TETAP JAGA JARAK, HINDARI KERUMUNAN, JAGA KESEHATAN
Form Ini Digunakan Untuk Survei Kesehatan Masyarakat Yang Ada/Domisili di Wilayah UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU 1 Sebagai Deteksi Dini Penanggulangan Coronavirus Disease (COVID-19). Mohon Diisi Sesuai Dengan Kondisi Sesungguhnya, Kerahasiaan Indentitas Anda Dijamin Oleh UU No 36 Tahun 2009.
CP : (0280) 6260618
085296154082
081327181751
*Required
NAMA LENGKAP
*
Your answer
UMUR
*
Your answer
TANGGAL LAHIR
*
Date
JENIS KELAMIN
LAKI LAKI
PEREMPUAN
DESA
*
Choose
BULUSARI
CISUMUR
GANDRUNGMANGU
GANDRUNGMANIS
GINTUNGREJA
LAYANSARI
MUKTISARI
SIDAURIP
ALAMAT
*
Your answer
DATANG DARI (KOTA/NEGARA)
*
Your answer
TANGGAL PULANG
*
Date
TANGGAL PENGISIAN FORM
*
Date
RIWAYAT KONTAK ERAT DENGAN PENDERITA POSITIF COVID-19/ TERDUGA COVID-19
*
YA
TIDAK
KONDISI TUBUH
*
SEHAT
DEMAM (SUHU TUBUH DIATAS 38^ C)
SESAK NAFAS
PILEK/FLU
NYERI TENGGOROKAN
Other:
Required
NOMOR TLP/WatsApp
*
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
