UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU 1 CEGAH VIRUS COVID-19
JANGAN PANIK TETAP WASPADA, TETAP DIRUMAH, HINGGA 14 HARI KEPULANGAN, JAGA KESEHATAN, BILA MENUNJUKAN GEJALA SILAHKAN LAPOR KE TENAGA KESEHATAN TERDEKAT

TETAP JAGA JARAK, HINDARI KERUMUNAN, JAGA KESEHATAN

Form Ini Digunakan Untuk Survei Kesehatan Masyarakat Yang Ada/Domisili di Wilayah UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU 1 Sebagai Deteksi Dini Penanggulangan Coronavirus Disease (COVID-19). Mohon Diisi Sesuai Dengan Kondisi Sesungguhnya, Kerahasiaan Indentitas Anda Dijamin Oleh UU No 36 Tahun 2009.

CP : (0280) 6260618
085296154082
081327181751
NAMA LENGKAP *
UMUR *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
JENIS KELAMIN
Clear selection
DESA *
ALAMAT *
DATANG DARI (KOTA/NEGARA) *
TANGGAL PULANG *
MM
/
DD
/
YYYY
TANGGAL PENGISIAN FORM *
MM
/
DD
/
YYYY
RIWAYAT KONTAK ERAT DENGAN PENDERITA POSITIF COVID-19/ TERDUGA COVID-19 *
KONDISI TUBUH *
Required
NOMOR TLP/WatsApp *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy