Aanvraagformulier clinic

Vul onderstaand formulier in om een aanvraag te doen voor een clinic. Bij dit formulier zijn alle velden verplicht, wat de organisatie rondom de clinic ten goede komt.

Voor alle duidelijkheid: de vergoeding voor een clinic is gemiddeld tussen de € 150 en € 500. Het bedrag is afhankelijk van onze voorbereiding, het aantal mensen dat komt helpen en de tijdsduur. Aan de hand van het onderstaande formulier en een eerste telefonische overleg, waarin we de wensen en mogelijkheden bespreken, kunnen we de vergoeding

    Algemene gegevens

    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question

    Clinic gegevens

    Vul bij de eerstvolgende velden de gegevens in van de locatie waar de clinic plaatsvindt.
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question

    Bevestiging

    Wanneer u hieronder op verzenden heeft geklikt, ontvangt u, na de automatische bevestiging van Google, zo spoedig mogelijk een bevestiging van Geloofshelden.