國立中央大學生醫科學與工程學系碩博士班甄試入學招生 新型冠狀病毒肺炎TOCC評估表
一、因應新型冠狀病毒肺炎疫情,請考生與陪考人員務必詳實填寫TOCC評估表,報到時並配合佩戴口罩、量測體溫及填寫TOCC紙本(如未完成線上填寫者)始得完成報到程序。
二、嚴重特殊傳染性肺炎國際旅遊疫情建議等級,依衛生福利部疾病管制署公告之「國際旅遊疫情建議等級表」。
姓名 *
身分證字號 *
連絡電話 *
請問您此次應試的身分為下列何者? *
承上題,如果您為陪考人員,請問您與考生之關係為何?(若為考生請直接填本人即可) *
請問您近期是否有以下症狀? *
請問您近14日是否有國外居住/旅遊史 *
承上題,如果您近14日有國外居住/旅遊史,請寫下日期區間及城市地點;如果以上皆無,請直接填否即可 *
請問您的職業別 *
請問您近期是否有接觸下列場所 *
請問您同住家人是否有正在居家隔離檢疫的情形? *
承上題,如果您有同住家人符合上述三種情況,請問他的檢疫到期日為何?如果以上皆無,請直接填否即可 *
請問您的親朋好友是否有發燒或呼吸道症狀 *
請問您是否確認填報前列TOCC資料正確無誤 *
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