Formulaire d’inscription à la campagne de vaccination COVID-19 [Pharmaciens & Personnel de santé du secteur privé]
Dans le cadre du démarrage de la campagne de vaccination COVID-19, le CNOPT invite tous les pharmaciens exerçant dans le secteur privé et désirant se faire vacciner à s’inscrire sur la plateforme evax.tn et à renseigner le formulaire suivant pour eux-mêmes ainsi que pour leurs collaborateurs.

Les informations collectées seront adressées au Ministère de la Santé afin que vos demandes puissent être traitées et validées selon les ordres de priorité.

Vous avez également la possibilité d’inscrire vos collaborateurs en mentionnant la fonction qu’ils occupent (préparateurs, techniciens, coursiers etc...)

⚠️ IMPORTANT: le renseignement de ce formulaire ne dispense pas de l’enregistrement sur la plateforme evax.tn qui est obligatoire pour la campagne de vaccination.

Les membres du CNOPT restent à votre entière disposition pour toute information complémentaire.
Code d’inscription evax.tn *
Code d’inscription reçu par SMS à l’issue de votre inscription sur la plateforme evax.tn (Code à 9 ou 10 chiffres et non pas le CIN)
Nom *
Nom de jeune fille
Prénom *
Numéro d’inscription à l’Ordre *
Pour le personnel, indiquez le numéro d’Ordre du pharmacien employeur.
Les 3 derniers chiffres de votre Carte d’Identité Nationale (CIN) *
xxxxx001
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Numéro de téléphone GSM (identique à celui utilisé sur evax.tn) *
Chaque professionnel (pharmacien ou personnel) devra renseigner son numéro de téléphone pour recevoir les SMS lui indiquant la confirmation de son inscription sur evax.tn et sa date de rendez-vous.
Numéro de téléphone FIXE Professionnel *
Obligatoire uniquement pour les pharmaciens
Adresse e-mail *
Pour le personnel, indiquez l’adresse mail personnelle ou celle du pharmacien employeur
Nom de votre structure professionnelle *
Exemple: Pharmacie Xxxxxx, Laboratoire Xxxxxx, Grossiste Xxxxxx, Clinique Xxxxxx etc...
Adresse Professionnelle (Numéro, Rue, Immeuble, Localité)
Obligatoire uniquement pour les pharmaciens
Code Postal *
Ville *
Gouvernorat *
Êtes-vous Pharmacien ou Personnel de santé exerçant avec un pharmacien ? *
Required
Secteur d’activité *
Pour le personnel, précisez la fonction dans la rubrique « Autres »
Required
Conseil Régional *
Comment estimez-vous votre degré d’exposition au virus? *
Required
Souhaitez-vous être vacciné contre la COVID-19? *
Required
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