新型コロナウイルスPCR検査同意書
注意:必ず先に電話で予約を行って下さい。

料金:25,000円(診断書は1通につき3,000円)
検査方法:一度来院していただき、自家用車の中またはご自宅で専用容器に唾液を2ml採取
提出方法:駐車場で受け取り(郵送不可)
所用日数:1-2日間
結果:来院または電話

医療法人 筒井医院
0866-82-3113

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連絡がつく番号を"-"なしで記入して下さい。例:09012345678
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予約希望時間 *
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:
PCR検査で「陰性」でも、新型コロナウイルスにかかっていないという事は証明できないことをご了承いただけますか。 *
ご了承いただけない場合は、検査依頼をお受けすることができません。
陽性であった場合、感染症法に基づき当院から保健所へ届け出ます。 *
ご了承いただけない場合は、検査依頼をお受けすることができません。
この2週間のうちに以下の症状があればチェックしてください。 *
無症状の場合は一番最後の「症状なし」を選択してください。
Required
この2週間のうちに以下に該当するものがあればチェックしてください。 *
該当する項目がない場合は「該当なし」を選択してください。
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陰性証明書は必要ですか? *
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証明書は海外渡航に必要ですか?
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