CONSULTORIO VIRTUAL COVID-19 U.S.F.X.
ATENCIÓN DE 8:00 A 22:00
NOMBRES *
APELLIDOS *
EDAD *
SEXO *
Nº DE CELULAR O WHATSAPP *
Usted cree tener los siguientes síntomas ? *
Required
Cuantos días está con estos síntomas o signos?
Tuvo contacto con alguna persona sospechosa de COVID?
Clear selection
Tuvo contacto con un paciente con diagnóstico de COVID Positivo?
Clear selection
Usted se realizó alguna prueba para COVID?
Clear selection
Usted toma algún medicamento de manera regular?
Clear selection
Usted ha recibido alguna medicación en estos días?
Clear selection
Usted a utilizado Dióxido de Cloro?
Clear selection
Usted a usado algún tratamiento casero?
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy