Formulario para registro de CASO POSITIVO por criterio clinico epidemiológico (NEXO)
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DATOS PERSONALES
Corresponden al paciente que está siendo considerado positivo por NEXO epidemiológico
Apellido y Nombre *
Edad
Fecha de Nacimiento *
MM
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DD
/
YYYY
DNI
Número de teléfono
Correo electrónico *
Domicilio (Dirección) *
Fecha de Inicio de sus síntomas
MM
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DD
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YYYY
¿Cuáles son sus síntomas?
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¿Tiene alguna de las siguientes enfermedades?
¿Convive con algún familiar de riesgo?
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DATOS DEL CASO ÍNDICE
INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE QUE TIENE EL RESULTADO POSITIVO PARA COVID Y HA SIDO CONTACTO ESTRECHO SUYO
Apellido y Nombres (Caso +)
DNI (Caso +)
Día de realización del Test (Caso +)
MM
/
DD
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YYYY
Comentario
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