Bordeaux - Dordrecht 1200
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Nummer in geval van nood / Phonenumber of next of kin / Telefonnummer bei Notfälle / Coordonnées de la personne à contacter en cas d’accident *
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Tracker ID / Tracker ID in case you use a Spot tracker / Tracker ID für die Fahrer die einen Spottracker dabei haben, zur benützung auf unsere Webseite / ID de votre Spot tracker
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NTFU lidnummer / Membership number of your national cycling association / BDR Mitgliedschaftsnummer / Numero d’adherence de votre fédération cycliste
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Clubnaam / Club name / Verein name / Nom du club
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ACP clubnummer / ACP number of your club / ACP Nummer vom Verein / Numero ACP de votre club
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Ik heb kennis genomen van het BRM (brevet Randonneurs Mondiaux) reglement en ga accoord met de gestelde regels en voorwaarden. / I read the BRM (Brevet Randonneurs Mondiaux) rules and accept these rules and conditions. / Ich habe die BRM (Brevet Randonneurs Mondiaux) Regeln gelesen und akzeptiere diese Regeln und werde diese einhalten. / Je reconnais avoir pris connaissance du règlement BRM (Brevet Randonneur Mondiaux) et accepte les regles du règlement BRM. *
Ik verklaar dat ik een passende verzekering heb afgesloten voor aansprakelijkheid bij ongevallen en andere gebeurtenissen. / I declare that I am insured for liabilty in case of accidents and other unforseen events. / Ich erkláre dass ich eine Haftpflichtversicherung habe die gültig ist bei Merselo-Verona im Falle von Unfälle und andere unvorhergesehene Ereignisse. / Je décalre que j’ai un assurance de responsibality civile en cas d’accidents et autre problèmes. *
Inschrijfgeld / Entry fee / Anmeldegebühr / Frais de participation *
Aanvullende opmerkingen / Remarks / Bemerkungen / Remarques
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