QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA - COVID-19
GRUPO DE TRABALHO DE SAÚDE PÚBLICA (GTSP)
Nome *
Profissão *
Cidade *
Idade (em anos): *
Sexo *
[Caso Feminino] está gestante?
[Caso Sim] Lactante ?
Mórbida de Prévia(ex: Hipertensão,diabetes,asma...) ? *
Required
[Caso Sim] qual(is)?
Mora sozinho *
[Se não] número de pessoas que residem junto com você?
Local de Trabalho *
Marque o Local *
Required
Estava recebendo EPI’s? *
Epi’s em quantidade suficiente para seu turno de trabalho? *
Epi’s ideais para desempenhar suas atividades laborais e com qualidade? *
[Se não] Qual observação ?
Sintomas Apresentados
Início dos Sintomas
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnóstico
Precisou Repetir Exame ?
Qual Tempo de Internação?
Uso de algum medicamento após início dos sintomas ?
[Caso Sim] Quais medicamentos ?
Ex: Dipirona, Paracetamol ...
Caso tenha alguma dúvida, retornaremos via chamada telefônica ou WhatsApp, por favor, deixe seu contato abaixo para que o GT de Saúde Pública do CRF-AP possa entrar em contato.
Contato
EX: (XX) 9 XXXX-XXXX
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