FORMULIR CETAK ULANG KARTU BPJS KOLEKTIF IPB KARENA HILANG
Isi formulir dengan jujur dan cermat dalam memasukkan data sesuai dengan dokumen aslinya. Pastikan kembali data yang diinputkan sudah benar dan sesuai dengan dokumen aslinya. Prinsipnya masukkan data kemudian cek kembali datanya dan re-check terakhir untuk memastikan data sudah sesuai.

Setelah mengisi formulir ini, mahasiswa wajib mengumpulkan dokumen berikut :
a. Fotokopi KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)
b. Fotokopi KTP ( Kartu Tanda Penduduk)
c. Fotokopi KK (Kartu Keluarga)
d. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian


Pendaftaran BPJS Kolektif IPB dibuka setiap saat. Pengajuan akan diproses ketika sudah mengisi form online dan mengumpulkan berkas.

PENTING !
Sebelum dokumen dikumpulkan, silahkan pastikan sudah lengkap emua sesuai dengan keterangan di atas. Terima kasih

Subdit Kesejahteraan Mahasiswa
Direktorat Kemahasiswaan dan Pengembangan Karir
Institut Pertanian Bogor
2018
Facebook : Beasiswa Ipb
Instagram : @ditmawaipb
Telp. (0251) 8624067


STUDENT FIRST,
trust, respect, and responsibility


Sign in to Google to save your progress. Learn more
NIM (Nomor Induk Mahasiswa) *
Contoh : A14170001
Tanggal Kehilangan *
Cukup ditulikan dengan tanggal, bulan dan tahun misal 05 Juli 2018
Tanggal Terbit Surat Keterangan Hilang dari Polisi *
Cukup ditulikan dengan tanggal, bulan dan tahun misal 05 Juli 2018
Nomor Surat Keterangan Hilang dari Polisi *
Contoh : C/3215/XI/2017/Sektor Dramaga
Nomor KK (Kartu Keluarga) *
Contoh : 1503082203990001
NIK (Nomor Induk Kependudukan)/KITAS/KITAP *
Contoh : 3275091707980003
Nama Lengkap *
Status Kepesertaan *
Tempat Lahir *
Contoh : Kendal
Tanggal Lahir *
Contoh : 25/06/2000 (Tanggal/Bulan/Tahun)
Jenis Kelamin *
Status Kawin *
Alamat Tempat Tinggal Sesuai KTP *
RT *
RW *
Kode Pos *
Contoh : 16680
Nama Kecamatan *
Nama Desa *
Nomor HP 1 *
Nomor HP 2 *
Email *
Kelas Rawat *
Kewarganegaraan *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy