JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
VestraClinics - Kampaň - Alzheimerova choroba 2017
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Odkud jste se o nás dozvěděli?
Leták
Inzerce
Internet
Other:
Clear selection
Máte Vy nebo někdo, koho chcete doporučit, zájem o účast v klinickém výzkumu?
Ano
Ne
Clear selection
Už jste se někdy klinického výzkumu účastnil/a ?
Ano
Ne
Clear selection
Kolik je Vám let?
Your answer
Máte poruchy paměti?
Ano
Ne
Clear selection
Byla u Vás diagnostikována Alzheimerova choroba?
Pokud ano, uveďte prosím rok.
Ne
Other:
Clear selection
Užíváte některý z těchto léků?
Donpethon / Donepezil
Exelon
Ebixa / Memantin
Máte rodinného příslušníka, příbuzného nebo kamaráda, který Vám bude schopen a ochoten s výzkumem pomoci ? ( asistence cca 1x měsíčně na studijních návštěvách )
Ano
Ne
Clear selection
Máte jiné závažné zdravotní potíže?
Pokud ano, uveďte prosím jaké.
Ne
Other:
Clear selection
Užíváte nějaké antikoagulancium ? (lék na ředění krve, např. Warfarin, Eliquis)
Pokud ano, uveďte prosím jaký.
Ne
Other:
Clear selection
Prodělal/a jste nebo proděláváte onkologickou léčbu?
Pokud ano, uveďte prosím rok.
Ne
Other:
Clear selection
Souhlasíte s registrací v naší pacientské databázi?
Ano
Ne
Clear selection
Next
Page 1 of 2
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report