VestraClinics - Kampaň - Alzheimerova choroba 2017
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Odkud jste se o nás dozvěděli?
Clear selection
Máte Vy nebo někdo, koho chcete doporučit, zájem o účast v klinickém výzkumu?
Clear selection
Už jste se někdy klinického výzkumu účastnil/a ?
Clear selection
Kolik je Vám let?
Máte poruchy paměti?
Clear selection
Byla u Vás diagnostikována Alzheimerova choroba?
Pokud ano, uveďte prosím rok.
Clear selection
Užíváte některý z těchto léků?
Máte rodinného příslušníka, příbuzného nebo kamaráda, který Vám bude schopen a ochoten s výzkumem pomoci ? ( asistence cca 1x měsíčně na studijních návštěvách )
Clear selection
Máte jiné závažné zdravotní potíže?
Pokud ano, uveďte prosím jaké.
Clear selection
Užíváte nějaké antikoagulancium ? (lék na ředění krve, např. Warfarin, Eliquis)
Pokud ano, uveďte prosím jaký.
Clear selection
Prodělal/a jste nebo proděláváte onkologickou léčbu?
Pokud ano, uveďte prosím rok.
Clear selection
Souhlasíte s registrací v naší pacientské databázi?
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.