CAPAIAN KAPITASI BERBASIS KINERJA

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Mohon untuk tidak melakukan edit Bulan

Email *

Tahun *

Tulis angka tanpa tanda baca

2026

Bulan *

AGUSTUS

Nama Puskesmas
*

Jumlah Kontak *

Tulis angka tanpa tanda baca, yg di input jumlah kontak ( Kolom D Pada PCare )

Peserta Terdaftar *

Tulis angka tanpa tanda baca ( Kolom E pada Pcare )

Jumlah Rujukan Kasus Non Spesialistik *

Tulis angka tanpa tanda baca ( Kolom J Pada Pcare )

Jumlah Rujukan
*

Tulis angka tanpa tanda baca ( Kolom K Pada Pcare )

Prolanis DM Terkendali *

Tulis angka tanpa tanda baca ( Kolom P Pada Pcare )

Peserta Diagnosa DM *

Tulis angka tanpa tanda baca ( Kolom Q Pada Pcare )

Prolanis HT Terkendali *

Tulis angka tanpa tanda baca ( Kolom S Pada Pcare )

Peserta Diagnosa HT *

Tulis angka tanpa tanda baca ( Kolom T Pada Pcare )

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report