Form PPSB 2019-2020
Pondok Pesantren Al-Ittifaqiah Indralaya
Tingkat *
madrasah yang dituju
DATA CALON SANTRI
SEMUA DATA DITULIS DENGAN HURUF BESAR / KAPITAL
Nama Lengkap *
Ditulis berdasarkan akte kelahiran / ijazah
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir *
Ditulis dengan "angka"
Your answer
Bulan Lahir *
Tahun Lahir *
Contoh "2005"
Your answer
Jenis Kelamin *
Status Santri *
Anak ke *
Your answer
Jumlah Kakak *
Your answer
Jumlah Adik *
Your answer
Golongan Darah *
NISN *
Jika belum ada silakan cari di http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
Your answer
NIK *
Nomor Induk Kependudukan
Your answer
Status dalam Keluarga *
Status Ayah Kandung *
Status Ibu Kandung *
DATA SEKOLAH JENJANG SEBELUMNYA
Jenis Sekolah Asal *
Nama Sekolah Asal *
Your answer
Status Sekolah Asal *
Alamat Sekolah Asal *
Your answer
Tahun Lulus *
DATA ORANG TUA / WALI
Nama Ayah *
Your answer
NIK / No KTP *
Nomor Induk Kependudukan
Your answer
Status *
Pendidikan Terakhir *
Pekerjaan *
Required
Penghasilan per Bulan *
No Handphone *
yang bisa dihubungi
Your answer
Nama Ibu *
Your answer
NIK / No KTP Ibu *
Your answer
Status *
Pendidikan Terakhir *
Pekerjaan *
Required
Penghasilan per Bulan *
No Handphone *
yang bisa dihubungi / diprioritaskan no WA
Your answer
ALAMAT ORANG TUA / WALI
Sesuaikan dengan alamat di Kartu Keluarga atau KTP
Jalan
Your answer
RT / RW / No Rumah
Your answer
Desa / Kelurahan *
Your answer
Kecamatan *
Your answer
Kabupaten / Kota *
Your answer
Provinsi *
Your answer
Kode Pos
Your answer
DATA PENUNJANG LAINNYA
Transportasi dari Rumah ke Pondok *
Required
Penyakit sedang diderita *
Data medis akan dilaporkan kepada kepengasuhan dan unit kesehatan pondok guna antisipasi, pencegahan dan tindakan medis lainnya
Your answer
Penguasaan Bahasa Asing
Hafalan Al-Quran
Jika ada, tuliskan sudah berapa juz
Your answer
Prestasi yang pernah diraih
Tuliskan Juara, cabang lomba dan tingkat apa
Your answer
Hobi *
Required
Informasi yang perlu perhatian khusus pada calon santri
Seperti kebiasaan buruk dan lain sebagainya
Your answer
DENGAN PENUH KESADARAN DAN IKHLAS
1. Saya mohon didaftar dan diterima sebagai santri pondok pesantren Al-Ittifaqiah Indralaya tahun pelajaran 2019-2020;

2. Saya tidak akan mengambil kembali segala sesuatu yang telah saya serahkan guna kepentingan pendaftaran ini;

3. Jika nanti saya diterima, saya berjanji akan mematuhi semua peraturan yang berlaku di pondok pesantren Al-Ittifaqiah Indralaya;

4. Jika terbukti saya melanggar peraturan-peraturan/sunnah-sunnah pondok, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku dan tidak membawa perkara ini pada ranah hukum yang berlaku di Indonesia;

5. Jika pada saatnya saya tidak bisa melengkapi persyaratan, maka saya bersedia diberhentikan sebagai santri pondok pesantren Al-Ittifaqiah Indralaya.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of pondok pesantren al-ittifaqiah indralaya. Report Abuse - Terms of Service