Odczyt wodomierzy

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Odczyt wodomierzy

Email *

Imię *

Nazwisko *

Adres *

Nr telefonu kontaktowego

Podaj stan wodomierza: *

Podaj stan wodomierza nr 2 (opcjonalne)

Podaj stan wodomierza nr 3 (opcjonalne)

Czy wyrażasz zgodę na przesłanie faktury w formie elektronicznej na podany adres e-mail ? *

Tak

Nie

W celu weryfikacji tożsamości podaj 2 ostatnie cyfry nr PESEL ( w przypadku nieprawidłowej odpowiedzi faktura nie zostanie wystawiona). *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 w celu przekazania danych dot. przekazania stanu wodomierza. *

Tak

Klauzula informacyjna

Zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej dot. przetwarzania moich danych osobowych. *

Tak

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google.