Pendaftaran Member IKCC

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Keuntungan Menjadi Anggota IKCC:
1. Seminar Awam IKCC gratis bagi member dan 1(Satu) pendamping

2. Mendapatkan Membership Virtual Card IKCC
3. Prioritas memperoleh undangan (melalui WA) untuk mengikuti event IKCC

4. Promo Diskon di Merchant yang bekerjasama dengan IKCC

Visit our website on www.ikcc.or.id
Facebook Page: IKCC - Indonesia Kidney Care Club Page
Facebook Group: IKCC - Facebook Group
Instagram: ikcc.id

Formulir Keanggotaan *

Anggota Baru

Daftar Ulang

Nama Lengkap (sesuai KTP dan tanpa gelar) *

Jenis Kelamin *

Pria

Wanita

Nomor HP (WA) *

Tanggal Lahir *

YYYY

Alamat Lengkap (JL, No rmh, Kelurahan, Kecamatan) *

Kota *

Provinsi *

Kode Pos *

Status *

Pasien Pre HD (Hemodialisa)

Pasien HD (Hemodialisa)

Pasien CAPD

Pasien Translplantasi Ginjal

Keluarga Pasien

Tenaga Medis

Pemerhati/Awam

Other:

Pasien dari RS?

Pembiayaan Kesehatan *

BPJS

Pribadi

Perusahaan tempat bekerja

Asuransi Swasta

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report