שאלון מקדים לרגישים לקרינה

מטרת הטופס לקבל מידע על צורות החשיפה שלכם לקרינה ועל התסמינים העוכבים.
בנתונים יעשה שימוש כי להציע לכם דרכים לצמצום חשיפה לקרינה וזאת על מנת להביא לשיפור המצב.

שם פרטי ומשפחה

This is a required question

טלפון

This is a required question

כתובת אימייל

התקשורת המועדפת עלינו היא דואר אלקטרוני, בבקשה להכניס אימייל נכון.

This is a required question

פרטים נוספים ותיאור התסמינים

סיפורכם האישי בהקשר, תסמינים נוספים, בקשות מיוחדות

This is a required question

מקומות בהם אתם מרגישים את התסמינים במיוחד

This is a required question

באיזה ציוד אלחוטי או סלולרי נעשה שימוש במשך היום והיכן

This is a required question

באיזה סוג של תחבורה את\ה עושה שימוש

This is a required question

ממתי את\ה סובל מתסמינים אלו

This is a required question

מתי את\ה הבנת כי תסמינים אלו יכולים להיות קשורים לקרינה בלתי מייננת

This is a required question