שאלון מקדים לרגישים לקרינה
מטרת הטופס לקבל מידע על צורות החשיפה שלכם לקרינה ועל התסמינים העוכבים.
בנתונים יעשה שימוש כי להציע לכם דרכים לצמצום חשיפה לקרינה וזאת על מנת להביא לשיפור המצב.
שם פרטי ומשפחה *
טלפון *
כתובת אימייל *
התקשורת המועדפת עלינו היא דואר אלקטרוני, בבקשה להכניס אימייל נכון.
האם תרצו לקחת חלק במחקר אקדמי בנושא? *
תסמינים אותם את\ה חווה בחשיפה לקרינה או אחריה או באופן כללי ללא הבנה לגורם *
ניתן לסמן יותר מאחד
Required
פרטים נוספים ותיאור התסמינים
סיפורכם האישי בהקשר, תסמינים נוספים, בקשות מיוחדות
מקומות בהם אתם מרגישים את התסמינים במיוחד
באיזה ציוד אלחוטי או סלולרי נעשה שימוש במשך היום והיכן
באיזה סוג של תחבורה את\ה עושה שימוש
ממתי את\ה סובל מתסמינים אלו *
מתי את\ה הבנת כי תסמינים אלו יכולים להיות קשורים לקרינה בלתי מייננת *
אלו ממקורות הקרינה הבאים נמצאים אצלכם בבית
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms