AMSA Japan正会員登録フォーム
日頃よりAMSA Japanの活動を応援してくださり、ありがとうございます。
AMSA Japan正会員登録の特典・会員登録までの流れ・会費などについてご説明した文書を下記URLからご覧頂いた上で、このフォームにご記入ください。
URL⇒https://drive.google.com/open?id=11CX7WRvplhyxnuqt3-3tnagzEXlrmlf0EYTEv0GwRZ8

なにかご不明な点がございましたらAMSA Japan事務局(amsaj.secretariat@gmail.com)までご連絡ください。

これからもAMSA Japanを宜しくお願い申し上げます。

上記の「AMSA Japan正会員登録のご案内」という添付文書をお読みになりましたか? *
必ずお読みの上、正会員登録を行ってください。
氏名(漢字) *
姓名の間に1字ブランクをいれてください。
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氏名(ひらがな) *
姓名の間に1字ブランクをいれてください。
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生年月日 *
西暦でお書きください。
MM
/
DD
/
YYYY
大学名・専門学校名 *
省略せずにご記入お願いします。
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学部 *
正式名称でお答えください。
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学科 *
正式名称でお答えください。
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何年制の学部ですか? *
卒業までにかかる年数をお答えください。
現在の学年をお答えください。 *
入学年度 *
西暦でご記入ください。
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卒業年度 *
西暦でご記入ください。
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郵便番号(ご自宅) *
こちらのご住所宛に会報誌「AB(The Asian Brothers)」を送らせていただきます。
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住所(ご自宅) *
こちらのご住所宛に会報誌「AB(The Asian Brothers)」を送らせていただきます。
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郵便番号(ご実家)
ご自宅に配送して返送されてしまった場合、こちらのご住所に配送させていただきます。差し支えなければご記入ください。
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住所(ご実家)
ご自宅に配送して返送されてしまった場合、こちらのご住所に配送させていただきます。差し支えなければご記入ください。
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電話番号 *
ご本人にすぐ連絡のつく電話番号を、ハイフンを入れてご記入ください。(例:090-1234-5678)
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メールアドレス(パソコン) *
こちらのメールアドレスをメーリングリストに登録させていただきます。
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メールアドレス(携帯)
差し支えなければ、予備の連絡先としてご記入ください。
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AMSA Japan の配信するメーリングリスト「AMSA-J」への登録を希望されますか? *
AMSA-J は、AMSA Japan やその他の医療系学生団体が主催するイベントの情報を、皆さまにお伝えするためのメーリングリストです。AMSCやEAMSCなどの国際会議、年2回の国内交流会などについてお知らせいたします。
今回どのような目的でAMSA Japanの正会員登録をご検討されたのか、教えていただけますか?
(例) 国際会議に参加するため
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