（自習道場）新規参加申し込みフォーム
個別指導塾テスティーが開催するオンライン自習プログラム、「自習道場」へ新規にお申し込みされる方向けの登録フォームです。ご質問等は公式LINE（https://lin.ee/QvH6L6A）にお問い合わせください。
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参加生徒氏名 *
記入例：三浦萌子
参加生徒氏名（ふりがな） *
記入例：みうらもえこ
参加生徒学年 *
生年月日（参加生徒） *
MM
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DD
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YYYY
お住いの地域
例：横浜市港北区、アメリカ合衆国アイダホ州、等
ご連絡先（メールアドレス） *
ご連絡先（電話番号）
緊急でご連絡する必要がある際にのみ使用いたします。
テスティー在籍状況 *
在籍生はお月謝と一緒に参加費のご案内を致します。元在籍生もお月謝のお引き落としに利用していた口座をご使用いただくことが可能です。
参加経緯
自習道場を知ったきっかけを教えてください（複数選択可）
参加時利用端末
推奨環境はPCです。タブレット・スマートフォンの方は一部機能が制限されます。（参加には支障ありません）
ご質問や事前の連絡事項等ございましたらこちらにご入力ください。
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