「県産素材食品を用いた評価試験」の申込・事前確認
発信元:おきなわ健美ネットワーク事務局
※基本情報+事前確認事項13問を記載ください
Email address *
氏 名(漢字) *
氏 名(フリガナ) *
生年月日 と 年齢 *
性 別 *
連絡先(電話番号) *
希望する試験を1つ選択してください。 *
確認事項 1.年齢が20歳以上65歳未満である。 *
確認事項 2.疲れやすい、寝つきが悪い、眠りが浅いなどの軽度な睡眠障害を自覚している。ただし、睡眠障害であると医者からの診断は受けてないこと(診断されていれば「いいえ」を選択) *
確認事項 3.主としてデスクワークをしており、週5日働いて週休2日を取っている。 *
確認事項 4.就寝(消灯)時間ならびに起床時間が規則的であり、遅くとも(消灯)時間が24時前であり、おおむね4時間以上の睡眠習慣がある。 *
確認事項 5.文章により自発的な試験参加の同意ができる。 *
確認事項 6.本試験すべての来場(2回)に試験実施クリニック(那覇市内)に来場が可能である。 *
確認事項 7.睡眠時無呼吸症候群(SAS)の疑い、治療、治療歴がない。 *
確認事項 8.夜間頻尿、前立腺肥大症、過活動膀胱ではない。またはその疑いもない。 *
確認事項 9.肝疾患、腎疾患、新血管疾患、消化器疾患、血液系疾患、自己免疫疾患、内分泌系疾患、および代謝系疾患等の重篤な疾患等の既往症はない。 *
確認事項 10.薬物アレルギー、あるいは重篤な食物アレルギーの既往症はない。 *
確認事項 11.妊娠していない、試験期間中妊娠の意思がない、授乳中でない。 *
確認事項 12.ストレス改善、睡眠改善に関する医薬品、医薬部外品、サプリメント等を常用していない。 *
確認事項 13.多量飲酒者(アルコール60g/日以上)でない。 *
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