Aanvraagformulier vakantie hemodialyse in Jan Yperman ziekenhuis - gegevens in te vullen door de nefroloog
Vakantie Hemodialyse
Jan Yperman ziekenhuis
Briekestraat 12, 8900 Ieper
0032 (0)57 35 61 40 / nefrologie@yperman.net


Geachte collega-nefroloog,
Geachte collega-dialyseverpleegkundige,

Een patiënt van uw dialysecentrum overweegt vakantiedialyse in ons centrum CAD Veurne.

CAD Veurne is een samenwerking tussen 3 ziekenhuizen,
nl. Jan Yperman Ziekenhuis (057/35 61 41), AZ West (058/33 38 20), AZ Delta (051/23 39 50).

Kunt u a.u.b. alle nodige gegevens (over medische toestand en dialyse) minstens 4 weken vóór de eerste gewenste vakantiedialyse invullen, uploaden en ons doorsturen.


Enkele praktische afspraken:

- CAD Veurne is eenn low care dialyse dienst, dat wil zeggen dat de arts niet dagelijks aanwezig is.
Hoog-risicopatiënten of hemodynamisch instabiele patiënten kunnen niet in CAD Veurne gedialyseerd worden.
Daar er geen tilliften aanwezig zijn in CAD Veurne, dienen patiënten voldoende mobiel te zijn om zich zelfstandig te kunnen wegen.

- Als de patiënt niet in aanmerking komt voor dialyse in CAD Veurne, kan worden overwogen om vakantiedialyse in Ieper of Roeselare te voorzien. Dialysecentra Ieper en Roeselare zijn high care diensten.

- Nadat het dossier in goede orde is ontvangen en geëvalueerd, volgt een eventuele bevestiging vanuit CAD Veurne.
Het vakantiedossier dient volledig in orde te zijn vooraleer de dialysesessies van de patiënt kunnen worden ingepland.

- De gevraagde laboresultaten (Hepatitis B en C, HIV, MRSA, VRE, CPE) mogen niet ouder zijn dan 6 weken vóór de eerste vakantiedialyse.
Zo de patiënt gedurende meerdere vakantieperiodes komt, vragen we om dit labo regelmatig up te daten in het moedercentrum en door te sturen.
Indien meerdere vakantieperiodes in 1 jaar is een volledig dossier niet telkens nodig, bij een 2e periode enkel dialysevoorschrift en medicatielijst.

- Bij alle vakantiepatiënten zal bij de 1e vakantiedialyse een bloedafname worden uitgevoerd.

Gelieve onderstaande formulieren online in te vullen en ons de nodige gegevens te bezorgen.
Wij wensen uw patiënt een aangename vakantie toe en een vlot verloop van zijn dialysebehandeling in CAD Veurne.

Email address *
Persoonlijke gegevens
Naam *
Your answer
Voornaam *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht *
Medische gegevens
Renale diagnose *
Your answer
Recente medische problemen/problemen tijdens dialyse *
Your answer
Andere diagnoses/relevante medische voorgeschiedenis (o.a. diabetes, pacemaker, hypertensie, cardiale problemen, ...)
Your answer
Bloedgroep *
Rhesus *
Irreguliere antistoffen *
Allergie (antibiotica, andere medicatie, latex, jodiumhoudend intraveneus radiocontrast, kunstnieren, heparine-geïnduceerde thrombocytopenie = HIT, verband, ontsmettingsstoffen, voedingsstoffen, andere, ...)
Your answer
Medicatie tijdens dialyse
EPO: zelf mee te brengen vanuit moedercentrum bij vakantiedialyse gedurende <1 maand, te geven tijdens de vakantie? *
Zo ja, naam:
Your answer
Dosis
Your answer
Frequentie
Your answer
IV of SC
Ijzer (in CAD Veurne is Injectafer 2ml/100mg beschikbaar), te geven tijdens vakantie? *
Zo ja, naam:
Your answer
Dosis
Your answer
Frequentie
Your answer
IV of PO
Vitamines en eventuele andere medicatie (zelf mee te brengen vanuit moedercentrum) te geven tijdens vakantie? *
Zo ja, naam:
Your answer
Dosis
Your answer
Frequentie
Your answer
IV of PO
Vitamine of andere medicatie toevoegen
Your answer
Thuismedicatie
Medicatie *
Your answer
Toedieningsweg (PO, SC,...) *
Your answer
Tijd *
Required
Streefwaarde van INR: *
Your answer
Dialysegegevens: voorschrift
Aantal dialyses per week *
Your answer
Dialyseduur *
Your answer
Bloedflow (QB) in ml/min *
Your answer
Dialysaatflow (QD) in ml/min *
Your answer
Hemodiafiltratie *
Your answer
Predilutie/postdilutie
Drooggewicht in kg *
Your answer
Gemiddelde gewichtstoename in kg *
Your answer
Max. ultrafiltratie (UF) in ml/uur *
Your answer
Natrium-profiel *
UF-profiel
Gemiddelde bloeddruk voor *
Your answer
Gemiddelde bloeddruk na *
Your answer
Dialysegegevens: anticoagulatie
Naam *
Your answer
Dosis bij start dialyse *
Your answer
Extra dosis tijdens dialyse *
Your answer
Heparine-geïnduceerde thrombocytopenie (HIT) *
Dialysegegevens: dialysesamenstelling (mmol/L)
Kalium (mmol/l)L) *
Your answer
Bicarbonaat (mmol/L) *
Your answer
Natrium (mmol/L) *
Your answer
Calcium (mmol/L) *
Your answer
Kunstnieren beschikbaar in CAD Veurne (graag aanduiden welke nier we mogen gebruiken bij uw patiënt) *
Vasculaire toegangsweg
Arterioveneuze fistel (plaats) *
Required
AV fistel
Dialysekatheter plaats *
Your answer
Enkellumen/Dubbellumen *
Katheterslot *
Your answer
Volume katheterslot (ml) *
Your answer
Screening overdraagbare aandoeningen
Hepatitis B surface Antigen (datum + resultaat) *
Your answer
Hepatitis B surface antilichamen (datum + resultaat) *
Your answer
Hepatitis B core antilichamen (datum + resultaat) *
Your answer
Hepatitis C antilichamen (datum + resultaat) *
Your answer
Humaan immuundeficiëntie virus antilichamen *
Your answer
Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (datum + resultaat) *
Your answer
Vancoymycine-resistente enterokokken (datum + resultaat) *
Your answer
Carbapenemase-producerende enterobacteriën (datum + resultaat) *
Your answer
Wachtlijst voor transplantatie
Transplantatiekandidaat *
Transplantcentrum
Your answer
Therapiebeperking - "Do Not Reanimate" (DNR) code
Your answer
DNR Code *
Gelieve volgende documenten te mailen naar nefrologie@yperman.net
- EKG (niet ouder dan 6 maanden)
- Laboresultaten
- Medisch verslag
- Informed consent
Wie kan gecontacteerd worden i.v.m. dit ingevuld formulier? *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service