T1D Supplies Request Form

English:

Please complete this form if you need diabetes supplies. Our distribution point is in Palms near Culver City, conveniently located near the 10 and 405 freeways. Be sure to fill out all required questions and any supply sections that apply to your needs. Priority will be given to those displaced due to home damage or evacuation caused by the fires. We are currently distributing supplies in two-week increments.

Once we receive your request and assess our inventory, we will contact you with the next steps.

This initiative is organized by You’re Just My Type. If you have any questions, please DM us on Instagram @yourejustmytype1 or email Laura at laura@yourejustmytype.com.



Español :

Si necesitas suministros para la diabetes, llena este formulario. Estamos distribuyendo desde Palms, cerca de Culver City, en una ubicación conveniente junto a las autopistas 10 y 405. Asegúrate de responder todas las preguntas necesarias y marcar los suministros que necesitas. Le daremos prioridad a quienes tuvieron que evacuar o sufrieron daños en su hogar por los incendios. Por ahora, estamos entregando suministros cada dos semanas.

Cuando recibamos tu solicitud y revisemos lo que tenemos disponible, te contactaremos con los siguientes pasos.

Esta iniciativa es de You're Just My Type. Si tienes dudas, mándanos un DM en Instagram (@yourejustmytype1) o envía un correo a Laura a laura@yourejustmytype.com.



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Please provide your Physical Shipping Address or Drop Off Address so we know where you are located (collecting this as a back up as we will most likely do a physical pickup)

Por favor proporcione su dirección física de envío o dirección de entrega para que sepamos dónde se encuentra (estamos recopilando esta información como respaldo, ya que lo más probable es que hagamos una recogida física)
What insulin do you need for a 2 week period? Please specify type and form factor (vial, pen insert, etc.). (Some of you mentioned having multiple children with needs.  Please specify those separately)

¿Qué insulina necesita para un período de 2 semanas? Por favor, especifique el tipo y el formato (frasco, cartucho para pluma, etc.). (Algunos de ustedes mencionaron tener varios hijos con necesidades. Por favor, especifique esas necesidades por separado)
What CGM supplies do you need for a 2 week period? Please specify manufacturer, model (e.g., Dexcom G6), specific supplies needed and quantities (Some of you mentioned having multiple children with needs.  Please specify those separately)

¿Qué suministros de CGM necesita para un período de 2 semanas? Por favor, especifique el fabricante, modelo (por ejemplo, Dexcom G6), los suministros específicos que necesita y las cantidades. (Algunos de ustedes mencionaron tener varios hijos con necesidades. Por favor, especifique esas necesidades por separado)
What Insulin Pump supplies do you need for a 2 week period? Please specify manufacturer, model (e.g., Omnipod 5), specific supplies needed and quantities (Some of you mentioned having multiple children with needs.  Please specify those separately)

¿Qué suministros para bomba de insulina necesita para un período de 2 semanas? Por favor, especifique el fabricante, modelo (por ejemplo, Omnipod 5), los suministros específicos que necesita y las cantidades. (Algunos de ustedes mencionaron tener varios hijos con necesidades. Por favor, especifique esas necesidades por separado)

What other diabetes supplies or equipment do you need for a 2 week period? Please specify type, manufacturer, model (e.g., Flexpen, OneTouch testing meter, OneTouch Test Strips, pen needles, .3 mL syrings), specific supplies needed and quantities (Some of you mentioned having multiple children with needs.  Please specify those separately)

¿Qué otros suministros o equipos para la diabetes necesita para un período de 2 semanas? Por favor, especifique el tipo, fabricante, modelo (por ejemplo, Flexpen, medidor de glucosa OneTouch, tiras reactivas OneTouch, agujas para pluma, jeringas de 0.3 mL), los suministros específicos que necesita y las cantidades. (Algunos de ustedes mencionaron tener varios hijos con necesidades. Por favor, especifique esas necesidades por separado)
Is there anything else you need that hasn't been listed?

¿Hay algo más que necesite y que no se haya mencionado?

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