ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W RAJDZIE TANDEMOWYM
Organizatorem projektu „Odkrywamy 60 Pomników Historii Polski. Integracja społeczna osób zagrożonych wykluczeniem w dostępie do kultury III edycja.” jest Fundacja Niewidomi Na Tandemach.
Projekt Jest dofinansowany ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego oraz środków własnych Fundacji.

Zapraszamy na rajdy tandemowe, które zorganizowane zostaną
1. Rajd Wielkopolski, termin rajdu: 19. - 24. czerwca 2017r. Ostateczny termin rekrutacji to: 10 czerwca 2017r.
2. Rajd Warmia i Mazury, termin: 06. - 11. sierpnia 2017r. Ostateczny termin rekrutacji to: 01 sierpnia 2017r.
3. Rajd Zachodniopomorski, termin: 10. - 15. września 2017r. Ostateczny termin rekrutacji to: 03 Września 2017r.

Do wzięcia udziału w projekcie zapraszamy wszystkich posiadaczy i użytkowników tandemów oraz rowerzystów z całego kraju.
- wymagamy jedynie, aby osoby chcące wziąć udział w rajdzie, były przygotowane do dystansu około 65km dziennie.
Koszty udziału w 6-dniowym rajdzie wynoszą 300 zł. W przypadku rezygnacji z udziału w rajdzie opłata nie będzie zwracana.
Każdy może uczestniczyć tylko w jednym z rajdów.
Liczy się kolejność zgłoszeń.
W Rajdzie planowany jest udział maksymalnie 16. tandemów.
Zapewniamy:
• noclegi i wyżywienie w formie posiłków obiado-kolacji;
• Bilety do muzeum;
• ubezpieczenie NW w trakcie rajdu;
• Fundacja zapewnia 10 tandemów;
• samochód techniczny, towarzyszący na trasie

Uwaga!
Fundacja zapewnia Osobom z dysfunkcją wzroku pomoc Wolontariuszy w trakcie rajdu.
Osoby z wadą wzroku nie muszą samodzielnie poszukiwać pilota tandemu, by wziąć udział w rajdzie.
Każdy z uczestników jest zobligowany do przestrzegania zasad ustalonych przez organizatora.
Prosimy o uważne zapoznanie się z regulaminem rajdu.
Jedyną formą zgłoszenia chęci uczestnictwa jest wypełnienie formularza zgłoszeniowego.

FORMULARZ REKRUTACYJNY NA RAJD TANDEMOWY W RAMACH REALIZOWANEGO PROJEKTU: „ODKRYWAMY 60 POMNIKÓW HISTORII POLSKI. INTEGRACJA SPOŁECZNA OSÓB ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM W DOSTĘPIE DO KULTURY III EDYCJA„
ZGŁOSZENIE: *
ZGŁOSZENIE NA RAJD: *
IMIĘ: *
Your answer
Nazwisko: *
Your answer
ULICA, NR DOMU, LOKALU: *
Your answer
KOD POCZTOWY: *
Your answer
MIEJSCOWOŚĆ: *
Your answer
WOJEWÓDZTWO: *
TELEFON: *
(STACJONARNY lub KOMÓRKOWY)
Your answer
E-MAIL: *
Your answer
PESEL: *
Your answer
BĘDĘ KORZYSTAŁ(A) Z TANDEMU? *
STOPIEŃ DYSFUNKCJI WZROKU: *
GRUPA KRWI: *
Your answer
PODAJ DANE OSOBY, KTÓRĄ NALEŻY POINFORMOWAĆ W PRZYPADKU ZAISTNIENIA W TRAKCIE RAJDU RÓŻNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH NP: URAZ WYMAGAJĄCY HOSPITALIZACJI. *
(IMIĘ I NAZWISKO, NR TELEFONU)
Your answer
WZROST: *
Your answer
WAGA: *
Your answer
WSKAŻ DODATKOWE SCHORZENIA (OPRÓCZ DYSFUNKCJI WZROKU): *
Required
INNE SCHORZENIA:
Your answer
DODATKOWE UMIEJĘTNOŚCI ISTOTNE DLA ORGANIZATORA: *
Required
OPISZ INNE UMIEJĘTNOŚCI, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZYDATNE PRZY ORGANIZACJI RAJDU:
Your answer
CZY MIAŁEŚ(AŚ) WCZEŚNIEJ KONTAKT Z OSOBAMI NIEWIDOMYMI *
WSKAŻ ROZMIAR KAMIZELKI ODBLASKOWEJ *
NA CO DZIEŃ POKONUJĘ TRASY O DŁUGOŚCI: *
JAKIM TEMPEM ZAZWYCZAJ JEŹDZISZ PO UTWARDZONYCH NAWIERZCHNIACH
NA ROWERZE JEŹDZISZ: *
PREFEROWANY DYSTANS RAJDU: *
PREFEROWANY RODZAJ RAJDU: *
ILE KILOMETRÓW PRZEJECHAŁEŚ(AŚ) ROWEREM W UBIEGŁYM SEZONIE? *
Your answer
CZY POSIADASZ DOŚWIADCZENIE W JEŹDZIE TANDEMEM? *
OPISZ WŁASNE DOŚWIADCZENIA Z JAZDY TANDEMEM. NAPISZ W JAKICH WYDARZENIACH/RAJDACH BRAŁEŚ(AŚ) UDZIAŁ? *
Your answer
OPISZ INNE PREFEROWANE PRZEZ CIEBIE AKTYWNOŚCI I ZAINTERESOWANIA. *
Your answer
UWAGI, PYTANIA DO ORGANIZATORA:
Your answer
OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM(AM) SIĘ Z TREŚCIĄ REGULAMINU RAJDU I AKCEPTUJĘ TE POSTANOWIENIA ORAZ ŻE ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO ICH PRZESTRZEGANIA. http://nnt.org.pl/pub/Regulamin_rajdu_2017.doc *
Required
WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ FUNDACJĘ NIEWIDOMI NA TANDEMACH, Z SIEDZIBĄ W BOLESŁAWCU UL ŁĄKOWA 1A, 59-700 BOLESŁAWIEC ORAZ INNE PODMIOTY WSPIERAJĄCE REALIZACJĘ PROJEKTU. ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ. U. Z 2002 R. NR 101, POZ. 926 ZE PÓŹ. ZM.). ZOSTAŁEM(AM) POINFORMOWANY(A) O PRAWIE DOSTĘPU DO TREŚCI SWOICH DANYCH ORAZ ICH POPRAWIANIA, AKTUALIZACJI, UZUPEŁNIANIA I USUWANIA. *
Required
WYRAŻAM ZGODĘ NA WYKORZYSTANIE MOJEGO WIZERUNKU ZGODNIE Z ART. 81 UST. 1 USTAWY Z DNIA 4 LUTEGO 1994 ROKU O PRAWIE AUTORSKIM I PRAWACH POKREWNYCH (DZ. U. Z 2006 R. NR 90, POZ. 631, Z PÓŹN. ZM.). WYRAŻENIE ZGODY JEST JEDNOZNACZNE Z TYM, IŻ FOTOGRAFIE, FILMY LUB NAGRANIA AUDIO WYKONANE PODCZAS RAJDU MOGĄ BYĆ WYKORZYSTANE W MATERIAŁACH PROMOCYJNYCH I INNYCH PUBLIKACJACH FUNDACJI NIEWIDOMI NA TANDEMACH. ZRZEKAM SIĘ NINIEJSZYM WSZELKICH ROSZCZEŃ ISTNIEJĄCYCH I PRZYSZŁYCH, W TYM RÓWNIEŻ WYNAGRODZENIA OD FUNDACJI NIEWIDOMI NA TANDEMACH Z TYTUŁU WYKORZYSTYWANIA MOJEGO WIZERUNKU, GŁOSU WYPOWIEDZI NA W/W POTRZEBY FUNDACJI. *
Required
OŚWIADCZAM, ŻE ZNANE MI SĄ PRZEPISY PRAWA O RUCHU DROGOWYM W ZAKRESIE PORUSZANIA SIĘ ROWEREM PO DROGACH PUBLICZNYCH. *
Required
OŚWIADCZAM, ŻE ZOSTAŁEM(AM) POINFORMOWANY(NA), ŻE TRASA RAJDU NIE JEST ZABEZPIECZONA W CAŁOŚCI PRZEZ POLICJĘ, A W PRZYPADKU KOLIZJI, NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU LUB USZCZERBKU NA ZDROWIU W CZASIE TRWANIA RAJDU NIE BĘDĘ WNOSIŁ(A) ŻADNYCH ROSZCZEŃ W STOSUNKU DO ORGANIZATORÓW RAJDU. *
Required
OŚWIADCZAM, ŻE OPRÓCZ (DYSFUNKCJI WZROKU) CHORÓB PODANYCH W ZGŁOSZENIU, STAN MOJEGO ZDROWIA JEST DOBRY I NIE MAM ŻADNYCH ZDROWOTNYCH PRZECIWWSKAZAŃ DO DŁUGODYSTANSOWEJ JAZDY ROWEROWEJ. *
Required
OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM(AM) SIĘ Z TREŚCIĄ POROZUMIENIA O WOLONTARIACIE I AKCEPTUJE JEGO POSTANOWIENIA. POROZUMIENIE ZOSTANIE ZAWARTE PO MIĘDZY WOLONTARIUSZEM A FUNDACJĄ NIEWIDOMI NA TANDEMACH W PRZYPADKU ZAKWALIFIKOWANIA SIĘ NA RAJD. (DOTYCZY WOLONTARIUSZY) http://nnt.org.pl/pub/porozumienie.doc *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Niewidomi na Tandemach. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms