Telemedicina
Este es un formulario para programar citas de telemedicina en psicología y psiquiatría.
Los datos proporcionados son confidenciales y se usarán únicamente para programación de citas.
Si usted necesita acompañamiento psicológico, puede marcar directamente al número 0958705401 el cual está disponible de 7:30 a 16:00
Mayor información en: sanlazaro.gob.ec
Apellidos *
Coloque aquí sus apellidos. Ejemplo: Apellido Apellido
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Nombres *
Coloque aquí sus apellidos. Formato: Nombre Nombre
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Cédula *
Coloque aquí su número de cedula
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Edad *
Edad del paciente, en años cumplidos
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Carpeta
Coloque aquí su número de carpeta (el número que consta en el carné de atenciones)
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Dirección
Para poder ayudarle necesitamos datos precisos en la medida de lo posible
Parroquia *
Barrio *
Coloque aquí el nombre de su barrio
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Calle principal *
Coloque aquí el nombre de la calle o avenida principal de la casa donde usted vive
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Número de casa
Coloque aquí el número de la casa donde usted vive
Your answer
Calle secundaria *
Coloque aquí el nombre de la calle o avenida secundaria de la casa donde usted vive
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Referencia *
Coloque algún punto de referencia. Ejemplo: cerca a la iglesia virgen del cobre
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Medios para video conferencia *
¿Cuál de los siguientes medios usa usted o es masa fácil de manejar para usted?
Teléfono móvil *
Coloque aquí su número de teléfono móvil. Este número se usará para contactarlo e intentar la video llamada.
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Teléfono secundario *
Coloque aquí su número de teléfono fijo u otro teléfono móvil de referencia (de algún familiar).
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Atención *
Señale el tipo de atención que usted necesita. Al momento disponemos de psicología y psiquiatría
Psicología
Psiquiatría
ANCHAPANTA GONZALEZ WILMA OLIVIA
AYALA YEPEZ JUAN GENARO
CHAVEZ LEDESMA CLAUDIA ESTEFANIA
FLORES ESCOBAR MARIA CRISTINA
GUTIERREZ JARAMILLO ALEXANDRA ELIZABETH
LLULLUMA ALVAREZ DIANA MARISOL
PALACIOS SALAZAR JAIME ARMANDO
RIOS RODRIGUEZ FAUSTO FABRICIO
TANQUINO PEÑARRETA ANA MARIA SANDRA
VASQUEZ ATIENCIA BELGICA DEL ROSARIO
ZUÑIGA CARRASCO DANNY RAUL
Riesgo
Cita
¿Para cuándo tenía usted agendada su cita?
MM
/
DD
/
YYYY
Escala de Plutchik *
Las siguientes preguntas tratan sobre cosas que usted ha sentido o hecho. Por favor, conteste cada preguntasimplemente con un sí o no.
Si
No
1. ¿Toma de forma habitual algún medicamento como aspirinas o pastillas para dormir?
¿Tiene dificultades para conciliar el sueño?
¿A veces nota que podría perder el control sobre sí mismo/a?
¿Tiene poco interés en relacionarse con la gente?
¿Ve su futuro con más pesimismo que optimismo?
¿Se ha sentido alguna vez inútil o inservible?
¿Ve su futuro sin ninguna esperanza?
¿Se ha sentido alguna vez tan fracasado/a que sólo quería meterse en la cama y abandonarlo todo?
¿Está deprimido/a ahora?
¿Está usted separado/a, divorciado/a o viudo/a?
¿Sabe si alguien de su familia ha intentado suicidarse alguna vez?
¿Alguna vez se ha sentido tan enfadado/a que habría sido capaz de matar a alguien?
¿Ha pensado alguna vez en suicidarse?
¿Le ha comentado a alguien, en alguna ocasión, que quería suicidarse?
¿Ha intentado alguna vez quitarse la vida?
Movilización *
¿Puede usted acudir a su cita programada?
Required
e-mail
Si usted dispone de una dirección de correo electrónica, por favor colóquela aquí. De prefernecia que esté vinculada a skype, DUO o ZOOM
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