■障害者の舞台芸術表現活動・鑑賞支援プラットフォーム構築に向けて第1回シンポジウム参加につながる情報発信■応募フォーム
文字入力時の不具合(入力した一文字目が変換されずに確定する”例:山田⇒yあまだ”といったようなケース)が発生いたしましたら、申し訳ございませんが、お申込み方法を変更していただきますようお願い申し上げます。★ほかのお申込み方法・・・FAX、ハガキ、封書、Eメールにてご応募ください。⇒【ビッグ・アイHP】http://big-i.jp
第1回シンポジウム参加につながる情報発信
◆第1回シンポジウム参加につながる情報発信◆
必要事項を記入し、ページ下部にある送信ボタンをクリックしてください
(お申込みの送信が完了しますと、「送信完了」のページ画面になります)

先着順となります。《2月28日(木)締切》
お申込みいただいた方には、2月中旬頃より、参加案内通知書を郵送いたします。
先着順のため、定員に達した時点で締切日を前に受付を終了させていただくことがございます。

なお、応募フォームにてご記入いただいた個人情報は、
個人情報保護関係法令を遵守し、本事業の目的以外には使用いたしません

①氏名(漢字)【必須】 *
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①氏名(フリガナ)【必須】 *
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②年齢(半角英数)【必須】 *
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③所属(団体・会社名など)をご記入ください(あれば)
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④〒(半角英数のみ ※ハイフンなし)【必須】 *
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④住所1(都道府県)【必須】 *
④住所2(市区町村 丁・番地)【必須】  *
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④住所3(建物名 アパート、マンション 等)【必須】
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⑤TEL(半角英数のみ ハイフンなし)【必須】 *
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⑥FAX(半角英数のみ ハイフンなし)【必須】 *
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⑦Eメールアドレス
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⑧障害の有無についてチェックしてください【必須】 *
★同伴者についてご記入ください
同伴者がおられる場合、ご記入ください。いらっしゃらない場合は「なし」とご記入ください。介助が必要な方は、介助者のご同伴をお願いいたします。【必須】
⑨同伴者:氏名(漢字)【必須】 *
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⑨同伴者:氏名(フリガナ)【必須】
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⑩交流会の参加について *
★希望するサポートについてお答えください
サポートを希望される方のみお答えください。【要事前申込】
⑪(ア)手話通訳
⑪(イ)要約筆記
⑪(ウ)車いすでの来場
⑪(エ)補助犬の同伴
(2)特記事項
※特に配慮を要する事項があれば、具体的にご記入ください。
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★内容の確認【必須】★
入力内容の確認後、チェックボックスをチェックし、必ずページ下部にある「送信ボタン」をクリックしてください *
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