Zgłoszenie dziecka do grupy terapeutycznej (Trening Umiejętności Społecznych) na rok szkolny 2018/2019, Warszawa-Bielany
Prosimy o wypełnienie Formularza zgłoszeniowego - jest to pierwszy krok do zgłoszenia udziału dziecka w zajęciach!
Zajęcia przeznaczone są dla dzieci z grup przedszkolnych oraz Szkół Podstawowych i odbywają się w tygodniu.

Przyjęcie zgłoszenia nie jest równoznaczne z uzyskaniem miejsca w grupie. Decyzja o przyjęciu dziecku do grupy zostanie podjęta po konsultacji.

Po otrzymaniu zgłoszenia skontaktujemy się z Państwem mailowo lub telefonicznie w celu przekazania dalszych informacji.

Adres: Szkoła Podstawowa nr 187, ul Staffa 21

Zajęcia są odpłatne.

Regulamin: https://goo.gl/25q15U
Więcej na temat prowadzonych przez nas zajęć można poczytać tutaj: http://tus.warszawa.pl/

Email address *
Imię i nazwisko dziecka *
Your answer
Data urodzenia dziecka *
Your answer
Rodzaj placówki i klasa, do której uczęszcza dziecko (np. Szkoła Podstawowa, klasa 3) *
Your answer
Informacje na temat funkcjonowania dziecka. Mocne i słabe strony. Diagnoza. Trudności. Uwagi. *
Your answer
Czy dziecko uczęszczało wcześniej na zajęcia TUS? *
Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego *
Your answer
Numer telefonu *
Your answer
Uwagi i propozycje
Preferowane dni, godziny
Your answer
Informacje na temat prywatności (RODO)
1. Administratorem danych, wskazanych w zgodzie na przetwarzanie danych osobowych wyrażonej powyżej, jest Fundacja SAVANT z siedzibą w Warszawie, 02-653 Warszawa, Al. Niepodległości 21a/8,
adres e-mail: fundacja@savant.org.pl, tel 601-31-71-68
2. Celem zbierania danych jest dokumentacja przebiegu leczenia oraz komunikacja w sprawach związanych z leczeniem.
3. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania. Dane uzyskane przez Fundację nie mogą zostać usunięte przed terminem wyznaczonym ustawowo.
4. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, to jest do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
5. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do prowadzenia leczenia. Brak podania danych uniemożliwia prowadzenie leczenia.
6. Dane zdrowotne, udostępnione przez Panią/Pana, nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.
7. Dane, udostępnione przez Panią/Pana, mogą być przetwarzane przez:
a. licencjonowane biuro księgowe w zakresie obsługi faktur i płatności.
b. firmy hostingowe w zakresie przetwarzania poczty elektronicznej, obsługi płatności oraz dokumentacji przebiegu leczenia.
8. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu.
9. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego oraz do firm nie gwarantujących zachowania prywatności. Wyjątkiem są firmy objęte umową “Privacy Shield” dla których rząd USA gwarantuje zachowanie poziomu prywatności nie mniejszy niż w EU.
10. W przypadku podjęcia leczenia dane osobowe będą przechowywane przez okres określony ustawowo. W przeciwnym przypadku dane zostaną usunięte po roku.
11. Podstawa prawna:
a. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE L 119 z 4 maja 2016 r.).
b. USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
c. Decyzja wykonawcza Komisji Europejskiej (UE) 2016/1250 w sprawie Privacy Shield.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *
Administratorem danych jest Fundacja SAVANT. Dane będą przetwarzane wyłącznie na potrzeby zgłoszenia.
Required
Zgoda na wykorzystanie materiałów audiowizualnych
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Fundacja SAVANT. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms