令和5年度後期ピアサポーター養成講座申込みフォーム
 関東多胎ネットが運営するピアサポーター養成講座のお申込みフォームです。
 受講後は、ピアサポート事業にピアサポーターとして活動協力いただける方を対象としています。
ご希望の方は下記必要事項をご入力下さい。

 なお、応募者が多数の場合は優先度により参加者を決定いたします。受講をお断りする場合がございますので、ご了承ください。

【開催日時:9月18日(祝・月)9:30~15:00】

期限 9月13日締切

〜ピアサポートとは〜
 ピアとは、英語で「仲間」を意味します。
 一般に、同じ問題や環境を体験する人が、対等な関係性の仲間で支え合うことをピアサポートといいます。
具体的には、傾聴やわたしたちの多胎育児経験をお伝えしたりなど、一緒に考えていくことで、多胎育児が少しでもしやすくなることを目指しています。

※登録料・年会費などは一切かかりません。
※ご記入いただいた個人情報を許可なく第三者にお渡しすることはありません。
※ご受講に際し、集中して受講できる環境をお願いいたします。(お子様のお世話をしながらの参加はご遠慮ください。お子様は預けてのご参加をお願いしております)
※関東多胎ネットでは、ピアサポーターとして対象者に寄り添うことを大切にしています。
受講中の姿勢等を考慮し、運営側でピアサポーター養成講座修了の判断をしますので、講座を受講しても必ずしもピアサポーターになれるとは限りません。ご了承の上、ご参加くださいませ。
例)講座中に車に乗り移動された、化粧をしながら参加していた等、講座に集中できていないと判断した場合
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
電話番号 *
例)09012345678(ハイフン「ー」不要)
お名前 *
例)関東 ピア子
お名前(ふりがな) *
例)かんとう ぴあこ
お子さんは双子・三つ子のどちらですか *
お子さんの年齢 *
例)1歳3ヶ月
所属している多胎サークル名(所属している場合のみ記入)
サークル内でのお立場(所属している場合のみ記入)
Clear selection
サークルの活動地域(所属していない方はお住まいの地域を記入) *
例)埼玉県さいたま市近隣
過去にピアサポーター養成講座を受講した事はありますか(日本多胎支援協会、多摩多胎ネットなど) *
関東多胎ネットが運営するピアサポーター事業に、ピアサポーターとして活動協力していただけますか。お気持ちをご確認の上、チェックを入れてください。 *
Required
現在のところ、家庭訪問の対象は東京都・埼玉県・千葉県・神奈川県のエリアで、検討しております。協力していただけますか。

*
その他、ご質問や条件など気になることがありましたらご入力下さい。
お申込みありがとうございました。9/13以降に受講に関するご連絡をさせていただきます。〜関東多胎ネット ピアサポート事業〜
*本事業は令和5年度 (独)福祉医療機構 社会福祉振興助成事業助成金を受けて実施しています
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy