埼玉スタジアム2002公園 利用者情報記入のお願い
新型コロナウイルス等感染症拡大防止のため、利用者情報の御記入をお願いします。
 ご記入いただいた個人情報については、利用者の方に感染が発生した場合、代表者への連絡や保健所等による調査等で提供する場合がございます。
施設利用におけるガイドライン①(第4版)を読みましたか? *
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施設利用におけるガイドライン②(第4版)を読みましたか? *
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施設利用のおけるガイドライン③(第4版)を読みましたか? *
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国が推進する接触確認アプリの積極的なご利用をお願いします○ 国 ・・・新型コロナウイルス接触確認アプリ(COCOA)アプリのインストールや詳細については厚労省HPをご確認ください。https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/cocoa_00138.html *
埼玉県が推進する接触確認アプリの積極的なご利用をお願いします。○埼玉県・・・LINEコロナお知らせシステム各施設に掲示してあるQRコードをスマートフォンで読み込んでいただきご登録をお願いします。利用方法等詳しくは埼玉県のHPをご確認ください。http://www.pref.saitama.lg.jp/a0701/covid19/line_corona-oshirase.html *
利用される日程を教えてください *
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利用される開始時間を教えてください *
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利用される施設を教えてください *
利用団体名を教えてください。 *
代表者名を教えてください *
日中つながる電話番号を記入してください。(携帯電話可) *
代表者の住所を記入してください。 *
利用する人数を記入してください *
体調について、該当する場合は☑を入れてください。利用開始前に検温し、利用者全員に発熱や風邪症状はない。 *
Required
該当する場合は☑を入れてください。代表者は、利用者全員の氏名、年齢、住所、連絡先、健康状態等を把握している。 *
Required
該当する場合は☑を入れてください。公園施設利用のご案内を利用者全員が理解している。 *
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一緒にご利用いただく方のお名前をご記入ください。例:埼玉太郎、埼玉花子、東松山次郎 *
個人情報の取扱いについて 該当する項目に☑をしてください *
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