佐賀センチュリーラン 参加申込書
開催日
 2019年4月21日(日)
会場
 受付・駐車場:佐賀市役所富士支所前駐車場
 スタート・ゴール :佐賀市役所富士支所前広場
 〒840-0598佐賀市富士町大字古湯2685番地
お問い合わせ
 ✉ saga.cycling.association@gmail.com
Email address *
氏 名 *
例:山田 太郎
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フリガナ *
例:ヤマダ タロウ
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性 別 *
生年月日 *
例:1964/4/20 ※カレンダーの2019年をタップすると入力が簡単です。
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
(ハイフンは省略)
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住  所 *
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アパート・マンション名
例:○○○○○マンション○○○号室
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電話番号 *
(ハイフンは省略)
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参加費の振込先(郵便振替)
参加費は、佐賀サイクリング協会のゆうちょ口座へ入金ください。

口座記号番号:01760ー9ー97743

加入者名  : 佐賀県サイクリング協会

申し込み後、1週間以内にご入金をお願いします。

振込手数料は、自己負担となります。

【振込方法について】

(ゆうちょ口座をお持ちの場合)
「電信振替」・・・ゆうちょ銀行、郵便局の窓口、ATMまたはゆうちょダイレクトから振り込みできます。

(ゆうちょ口座をお持ちでない場合)
「通常払込み」・・・ゆうちょ銀行または郵便局の預金窓口から、現金で振り込みできます。

詳しくは、ゆうちょ銀行のサイト「ゆうちょ口座への送金」にてご確認ください。

参加費 *
いずれかを選択してください。
JCA会員の方のみ
JCAの会員の方は、会員番号(6桁)を入力してください。
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未成年の方は、保護者の同意が必要です。
同意される場合は、必ず保護者氏名を入力してください。
保護者氏名
例:山田 太郎
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参 加 誓 約 書
1.主催者が設けたすべてのルール・指示に従います。
2.大会中及び付帯事業、練習中に万一事故が発生した場合、本人及び家族代表者、保護者関係者は、この原因の如何を問わず、主催者側の負う傷害保険以上の請求をしないものとします。また、主催者及び大会関係者に対する責任の一切を免除するものとします。
3.大会及びその付帯事業開催中、参加者自身の所有品及び道具に対し、一切の責任は参加者自身が持ちます。
4.申し込み後の参加料は、いかなる場合でも返却いたしません。

(装備について)
トンネルなども走行しますので、前照灯、リア反射板を装備してください。また、警報機、ベルの装備をしてください。

上記の参加誓約書に同意する *
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