未成年問診票［一般］
オリハラ歯科クリニックに初めて来院される方の未成年用の問診兼診療申込です。
  • 18歳以上の方は成人問診票の記入をお願い致します。
  • 矯正相談をご希望の方は矯正問診票の記入をお願い致します。
Web予約、お電話（077-599-1145）でご予約後に入力してください。
今後の予約確認等のご連絡のため公式LINEの登録をお願いいたします。
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Email *
予約日時はいつですか？ *
※必ずこちらでご予約を取ってから問診票の登録をしてください
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氏名（漢字） *
例：折原　太郎
ふりがな *
例：おりはら　たろう
生年月日 *
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性別 *
郵便番号 *
例：5250028
ご住所 *
携帯番号 *
※繋がりやすい番号でお願いいたします
例：090-1234-5678
学校名・学年 *
受診理由をお伺いします。 *
※矯正相談の方は、矯正問診票の登録をお願い致します
いつからですか？ *
その他気になることはありますか？（複数回答可） *
Required
過去に歯科医院に行ったことはありますか？ *
虫歯治療はしたことがありますか？ *
定期検診は受けていましたか？ *
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